赤ら顔（顔面紅斑）・酒さ

疫学と病因

疫学: 酒さ（rosacea）は主に30～50歳代で発症しやすく、男性より女性に多くみられる傾向がありますkoala-hifuclinic.com。特に欧米の白色人種で多い疾患ですが、肌の色が濃い人にも発生し（その場合見逃されやすい）、世界全体では成人の約5％が罹患すると報告されていますrosacea.org。最新の国際疫学研究によれば、東アジア地域でも有病率は約4％と欧米（ヨーロッパ約3％）と同程度であり、決してまれではありませんrosacea.org。酒さ患者の家族内発症率も高く、遺伝的素因が示唆されていますkoala-hifuclinic.commitakahifu.com（酒さ患者は一般人に比べ血縁者に酒さがいる確率が4倍以上と報告）。一方で鼻瘤など瘤腫型酒さは中年男性に多く、慢性的経過で生じます。

病因: 酒さの明確な原因は未解明ですが、近年の研究で複数の要因が関与する慢性炎症性疾患であることがわかってきましたskinfinity.jp。遺伝的素因に加え、外的・内的要因が皮膚で複雑な免疫応答を引き起こし、慢性的な炎症と血管拡張反応をもたらしますskinfinity.jp。主な病因因子の候補を以下にまとめます。

• 遺伝的素因: 色白で敏感肌の体質に関連し、北欧系やケルト系の人々に多いことから遺伝的要因が示唆されていますmitakahifu.com。ただし関与遺伝子は未同定です。
• 血管の反応異常: 顔面の血管の自律神経調節異常により、外刺激に対する血管拡張反応が過剰になりますmitakahifu.com。少しの刺激で容易に紅潮し、毛細血管拡張と血流増大が起こりやすい体質です。実際に酒さ患者の紅斑部位では血流量増加が確認され、血中の血管内皮増殖因子（VEGF）や血管新生マーカー（CD31、D2-40）の発現亢進が見られますmitakahifu.com。また酒さ皮膚にα1アドレナリン受容体作動薬（血管収縮薬）を塗布すると紅斑が消退することからも、血管運動神経の過敏性が主因と考えられますmitakahifu.com。
• 皮膚の常在微生物: 毛包に生息するニキビダニ（Demodex folliculorum）の増殖が酒さ患者で多く報告されており、ダニ抗原に対する炎症反応やそれに対する治療効果（ダニ駆除薬イベルメクチンの有効性）から関与が示唆されていますmitakahifu.comskinfinity.jp。またヘリコバクター・ピロリ菌感染との関連も指摘され、酒さ患者ではピロリ菌感染率が健常者より高いとの報告がありますmitakahifu.com（機序は不明ですが、ピロリ菌感染者は活性酸素種が増加することが一因と推察されていますmitakahifu.com）。
• 皮脂分泌亢進: 顔面の皮脂過剰（脂漏肌）も誘因と考えられていますmitakahifu.com。皮脂腺が多い部位（Tゾーンや鼻周囲）に酒さ症状が出やすく、皮脂分泌が過剰な肌質では炎症を助長し得ますr-mm.clinic。もっとも、「脂漏性皮膚炎」の合併も鑑別すべきであり、脂漏そのものが酒さの直接原因かは明確ではありませんmitakahifu.com。
• 皮膚バリア機能低下: 酒さ患者の皮膚はバリア障害がみられ、経表皮水分蒸散量（TEWL）の増加や角層水分量の低下が報告されていますdoctors-gym.com。乾燥肌・敏感肌になりやすく、外界刺激に対する閾値が下がるため、些細な刺激でも炎症・ヒリつきを感じやすくなりますskinfinity.jp。慢性炎症自体も角層を傷害しバリア機能をさらに低下させる悪循環がありますaoyamahihuka.com。そのため酒さではスキンケア（低刺激性保湿剤の使用など）によるバリア改善が重要です。
• 神経系の関与: 酒さの紅潮や灼熱感には神経性炎症が関与しますskinfinity.jp。皮膚の知覚神経が過敏となり、炎症メディエーターである神経ペプチド（サブスタンスP、CGRP、PACAP、VIPなど）が放出されると血管拡張や肥満細胞の活性化（ヒスタミン放出）が起こり、炎症と紅斑が増悪しますskinfinity.jp。つまり、自然免疫の異常な活性化が神経を介して血管拡張と炎症を悪化させる「炎症の悪循環」が生じていると考えられますskinfinity.jp。
• 自然免疫・炎症反応: 酒さ患者の皮膚では、トリガー刺激に対する自然免疫受容体（特にTLR2）が過敏化し、通常は皮膚防御に働く抗菌ペプチドが異常活性化しますskinfinity.jp。代表的なのがカテリシジン（LL-37）で、酒さでは角質のカリクレイン5（KLK5）によって過剰に活性化されることが判明していますskinfinity.jp。LL-37は好中球やマクロファージを呼び寄せ血管新生や炎症性サイトカイン産生を促進し、酒さ特有の紅斑・毛細血管拡張・丘疹膿疱を誘発しますskinfinity.jp。酒さ皮膚では正常より多種類かつ高レベルのLL-37断片が検出されており、異常な炎症反応の引き金になるとされていますmitakahifu.com。また獲得免疫も関与し、Th1細胞やTh17細胞のサイトカイン放出によって炎症が慢性化・持続化することも報告されていますskinfinity.jp。
• その他要因: 紫外線曝露は酒さ増悪因子でありdermatol.or.jp、UVによりVEGFや活性酸素が産生され炎症・血管新生を助長しますmitakahifu.com。また女性ホルモンの影響（更年期のホットフラッシュ）も一部関与すると考えられますskinfinity.jp。特定の食品との関連は一貫していませんが、高用量のビタミンB6・B12摂取が酒さを悪化させたとの報告もありますmsdmanuals.com。さらに、長期の外用ステロイド使用は皮膚萎縮と血管拡張を招き「酒さ様皮膚炎」と呼ばれる状態を引き起こすため（後述）、酒さの素因を悪化させる要注意因子です。

以上のように酒さは遺伝素因の上に、環境因子（気候・食事・生活習慣など）や皮膚生理機能の異常（血管・神経・免疫・バリア）が重なり合って発症する多因子疾患と考えられていますskinfinity.jp。未だ原因は明確でないものの、「炎症を起こしやすい体質と環境ストレス」が相互作用して慢性的な顔面紅斑を生じるとまとめられます。

臨床分類

酒さは顔面に生じる赤ら顔（持続性紅斑）や毛細血管拡張、丘疹・膿疱、鼻皮膚の瘤状肥厚、眼症状といった症状の組み合わせによって特徴づけられます。それらの症状により、以下のような臨床型に分類されますdermatol.or.jp（※一人の患者に複数の型が混在することも多いdermatol.or.jp）。従来、日本では進行度に応じて「第1度～第3度酒さ」と呼んでいましたがdermatol.or.jp、現在は主たる症状に基づき分類する方法が国内外で主流ですskinfinity.jp。各型の概要は次の通りです。

• 紅斑毛細血管拡張型（erythematotelangiectatic rosacea、第1度酒さ）: 顔面（特に鼻や両頬）に持続性の紅斑と毛細血管拡張がみられるタイプです。しばしば**ほてり感（flush感）**やヒリヒリした灼熱感を伴います。いわゆる「赤ら顔」とほぼ同義で、美容的悩みとして受診する患者が多い型ですdermatol.or.jp。この型のみを呈する患者もいますが、後述の丘疹膿疱型へ進行する前段階として位置づけられることもありますmsdmanuals.commsdmanuals.com。
• 丘疹膿疱型（papulopustular rosacea、第2度酒さ）: 赤みを帯びた皮膚に無菌性の丘疹（赤いブツブツ）や膿疱が出現するタイプですdermatol.or.jp。一見するとニキビ（尋常性座瘡）のようですが面皰（コメド）がない点で異なりますdermatol.or.jp。英語では「adult acne（大人のニキビ）」とも呼ばれますが、実際にはニキビとは病態が異なります。紅斑毛細血管拡張型に比べ炎症が強く、腫れぼったい紅斑や膿をもった発疹が特徴です。ステロイド外用の濫用によってこの型の症状が誘発・増悪することがあり、ステロイド酒さ様皮膚炎との鑑別が必要です。
• 瘤腫型（鼻瘤）（phymatous rosacea、第3度酒さ）: 鼻を中心に皮膚や皮下組織が肥厚し、隆起性の結節や鼻部の団子状の肥大（鼻瘤）を呈するタイプですdermatol.or.jp。毛細血管拡張や脂腺の過形成も顕著で、皮膚表面が凹凸のある橙皮状になりますmsdmanuals.com。一般に長年の経過で徐々に組織肥厚が進行し、ごく一部の患者でみられる後期病変ですmsdmanuals.com。中年以降の男性に多く、重症酒さの終末像ともいえる状態ですが、早期から低用量イソトレチノイン療法で進行を抑制できる可能性があります（後述）。
• 眼型（ocular rosacea）: 眼瞼や眼球結膜に炎症が及ぶタイプで、しばしば皮膚症状に先行または伴ってみられますdermatol.or.jp。症状としては目の充血、流涙やドライアイ、異物感、眼瞼の腫れ（blepharitis）や麦粒腫の反復、睫毛周囲の落屑などが生じますdermatol.or.jp。酒さの炎症が眼瞼縁のマイボーム腺に波及し機能不全を起こすことで、眼瞼結膜や角膜にも乾燥・充血・潰瘍を起こすと考えられますdermatol.or.jp。重症では視力障害のリスクもあり得ます。眼型酒さに確立した治療法は未だなくdermatol.or.jp、皮膚科と眼科の連携が重要です。

以上の型は便宜的な分類であり、実際の患者では複数の病型が同時に存在したり、時間経過である型から別の型へ移行したりしますskinfinity.jpdermatol.or.jp。例えば紅斑毛細血管拡張型の患者が後に丘疹膿疱を生じ丘疹膿疱型へ移行することがありますし、鼻瘤を伴う患者でも紅斑や丘疹膿疱を同時に呈することがあります。こうした多様な臨床像に対応するため、近年では特定の病型名にこだわらず現れている症状（表現型）ごとに治療法を組み合わせるアプローチが推奨されていますskinfinity.jp（詳しくは治療戦略の項で述べます）。

症状と経過パターン

症状の経過: 酒さは慢性かつ寛解と増悪を繰り返す経過をたどります。初期には発作的な顔面紅潮（フラッシング）が主症状で、きっかけとなる刺激（後述のトリガー）で顔が一時的に赤くほてる現象がみられますmsdmanuals.com。この酒さ前駆期（Pre-rosacea phase）では、患者本人が当惑するほど突然顔が紅潮し、チクチクと刺すような感覚やほてり（灼熱感）を自覚しますmsdmanuals.com。やがて紅潮が繰り返されるうちに毛細血管が拡張・固定化し、常に赤ら顔に見える血管期（vascular phase）へ進行しますmsdmanuals.com。この段階では鼻や両頬を中心に持続する紅斑と細かな毛細血管拡張が出現し、場合によっては軽い浮腫（むくみ）も伴いますmsdmanuals.com。さらに炎症が強まると炎症期（inflammatory phase）となり、無菌性の丘疹や膿疱が多数出現しますmsdmanuals.com。このため酒さは「大人ニキビ」と俗称されますが、ニキビに見られる面皰が無い点で異なりますdermatol.or.jp。炎症期ではヒリヒリ・熱いといった自覚症状も強まり、見た目の赤みだけでなく痛みや痒み（ときに軽度の掻痒感）に悩まされることもあります。一部の患者（特に中高年男性）では、長年の炎症を経て鼻やその周囲皮膚が肥厚する進行期（late phase）に至りますmsdmanuals.com。これが鼻瘤を特徴とする瘤腫型酒さで、炎症による線維化や皮脂腺肥大が原因ですmsdmanuals.com。以上のような経過パターンをたどりますが、すべての患者が鼻瘤に至るわけではなく、多くは紅斑や丘疹膿疱の段階で治療介入によりコントロール可能です。

増悪因子（トリガー）: 酒さでは症状を悪化させる誘因（トリガー）が知られており、患者ごとに多少異なるものの共通する因子が報告されています。代表的な増悪因子には以下がありますdermatol.or.jpmsdmanuals.com。

• 温度差・気候: 急激な外気温の変化（寒冷環境から暖房への移動など）や、暑い環境・寒風にさらされること。特に高温多湿の夏季は症状が悪化しやすく、調査では患者の58％が「夏が最も症状が悪い」と回答していますrosacea.org。逆に寒冷で乾燥する冬季に悪化する例もあり（同調査で29％が冬を最悪と回答rosacea.org）、寒風や乾燥は皮膚バリアを損ねて紅斑を誘発します。季節の変わり目も不安定な気候が刺激となるため注意が必要です。
• 飲食物: アルコール（特に赤ワイン）や熱い飲み物（コーヒー・紅茶など温かい飲料）、香辛料の強い食べ物は紅潮を誘発しやすい代表的因子ですmsdmanuals.com。アルコールは摂取後に顔面血管を拡張させるため少量でも敏感な人は赤くなります。カフェインについてはコーヒー摂取でリスク低下との報告もありますがskinfinity.jp、一般には過剰摂取で交感神経刺激となる可能性もあり注意が必要です。
• 入浴・運動: 熱いお風呂やサウナによる皮膚の温度上昇、長時間の入浴、また激しい有酸素運動（ランニングなど）で体温が上がることも紅斑を悪化させますmsdmanuals.com。運動は健康に必要ですが、酒さ患者では過度な運動で一時的に症状増悪しやすいため、適度な強度に留めたりクーリングを併用する工夫が推奨されます。
• 紫外線: 日光曝露は酒さの主要な悪化因子で、炎症と血管新生を促進しますdermatol.or.jp。屋外活動時の日焼け止め（SPF高め・ノンケミカル推奨）の毎日使用や、帽子・日傘で物理的に日光を避けることが症状管理に有用ですrosacea.org。
• ストレス・情動: 精神的なストレスや緊張・興奮も交感神経を介してフラッシングを誘発しますmsdmanuals.com。人前で話すときに顔が紅くなる現象も酒さでは顕著です。患者の中には心理的要因で悪化を自覚する方も多く、リラクゼーションや十分な睡眠が症状安定に役立ちます。
• 物理的刺激: 顔をこする摩擦や刺激性の化粧品の使用も赤み・ヒリヒリを招きますkoala-hifuclinic.com。ピーリング作用のある基礎化粧品やアルコール入り化粧水、メンソールやフルーツ酸配合製品などは刺激となり得ます。洗顔は低刺激性の洗浄料で優しく行い、過度なスクラブ洗顔は避けます。
• その他: 強風や花粉など環境因子も一部の患者で悪化要因ですkoala-hifuclinic.com。日本では春先に花粉症皮膚炎（花粉が皮膚に付着してかぶれ様の炎症を起こす）の合併で赤ら顔が増悪するケースがあります。また更年期障害に伴うホットフラッシュ（のぼせ）や、妊娠中の一過性紅潮が酒さ様の症状を呈することもあります。さらに前述のように外用ステロイドの長期使用歴がある場合、ステロイド離脱に伴い酒さ様皮疹が悪化する（いわゆるステロイド誘発酒さ）ことにも注意が必要です。

図表: 下記に酒さ患者に多いトリガーと対策をまとめた。季節による対策では、調査回答者の61％が夏に最も生活上の工夫をすると回答し、次いで冬に27％が対応するとしていますrosacea.org。夏は日傘・帽子の使用や冷房利用、冬は防寒や保湿などで気候の影響を緩和できますrosacea.orgrosacea.org。

増悪因子	具体例と対策
気温変化・極端な気候	夏の猛暑・高湿度（冷房の活用、日中の外出を控える）、冬の寒冷・乾燥（保湿と防寒に留意）、急激な温度差（上着で調節しゆるやかな温度順応を）rosacea.orgrosacea.org。
飲食物	アルコール（特に赤ワインは血管拡張が強い）、熱い飲み物（適温に冷まして摂取）、香辛料（唐辛子など刺激物を控える）。カフェイン飲料は個人差ありskinfinity.jp。刺激の少ない食生活を心掛ける。
入浴・運動	長風呂・サウナ（短時間にしぬるめの温度で）、激しい運動（適度な有酸素運動に留め、運動後はクールダウン）。
紫外線	強い日差し（年間を通じた日焼け止め（SPF30以上）の使用、帽子や日傘）。曇天でもUVケアを怠らない。
ストレス・情動	緊張・興奮・睡眠不足（十分な睡眠とストレスマネジメント、深呼吸やリラックス法の習慣化）。必要に応じ心理的アプローチも検討。
物理・化学刺激	摩擦（洗顔時はこすらない、柔らかいタオル使用）、刺激物質（アルコールやメントール入り化粧品を避け低刺激性スキンケアを使用）。合わない化粧品でかぶれた場合は使用中止。
花粉・大気汚染	花粉飛散時期（外出後の洗顔や保湿で皮膚に付いた花粉を除去）、大気汚染（帰宅後の洗浄、抗酸化成分含む化粧品の使用検討）。
ホルモン要因	更年期のホットフラッシュ（ホルモン補充療法など婦人科的対応も選択肢）、妊娠中（一時的な場合が多いが主治医と相談）。
薬剤	ステロイド外用（酒さ悪化の恐れがあるため漫然使用しない。顔へのステロイドは必要最小限に）、高用量ビタミンB剤（医師と相談の上調整）。

（※個々の患者で誘因は異なるため、ロザセア日記などで自身のトリガーを記録し把握することが推奨されますrosacea.org。）

診断・鑑別診断

診断: 酒さの診断は主に臨床所見（視診）と問診によって行われますsugamo-sengoku-hifu.jp。顔面の紅斑や毛細血管拡張、丘疹膿疱といった特徴的な所見と、患者から聴取する症状（ほてりや刺激感、悪化因子の有無など）によって比較的容易に診断できます。特異的な検査法はなく、血液検査や培養検査も通常不要ですsugamo-sengoku-hifu.jp。ただし顔面紅斑を来す他疾患との鑑別が重要で、必要に応じて皮膚生検やダーモスコピーを用いた評価を行うことがありますsugamo-sengoku-hifu.jp。ダーモスコピーでは毛細血管拡張のパターン（酒さでは点～細網状の血管が集簇）や毛包虫の有無などが観察され、鑑別に有用な場合があります。

鑑別診断: 酒さと症状が紛らわしい疾患はいくつか存在しますsugamo-sengoku-hifu.jp。以下に主な鑑別疾患とその鑑別ポイントをまとめます。

• 尋常性痤瘡（ニキビ）: 酒さの丘疹膿疱型は一見ニキビに似ますが、面皰（コメド）が存在しない点で区別できますdermatol.or.jp。ニキビは思春期～青年期に好発し、顔面のみならず背中や胸にも出現し得ますが、酒さは主に中年以降・顔面中心です。またニキビでは皮脂分泌亢進や毛穴づまりが主因で、マラセチア菌関与の脂漏性皮膚炎を併発することもあります。一方酒さは毛包虫以外に明確な病原微生物はなく（丘疹内容に細菌は検出されない）、ステロイドの乱用で悪化する点もニキビと異なります。治療もニキビではレチノイド外用や過酸化ベンゾイル、抗菌薬が主体なのに対し、酒さでは後述のようにメトロニダゾールやイベルメクチンなど抗炎症・殺ダニ作用を持つ薬剤が選択されます。
• ステロイド誘発性酒さ様皮膚炎: 長期間顔面に外用ステロイド（やタクロリムス）を使用していた症例で、急にそれを中止した際に酒さに酷似した皮疹が出現することがあります。ステロイド酒さ様皮膚炎（いわゆる「ステロイドざ瘡」）と呼ばれる状態で、紅斑・丘疹に加え口囲の皮むけや強い灼熱感が特徴です。ステロイドの血管収縮作用によって潜在していた酒さ様炎症が、離脱により一気に噴出する機序と考えられます。診断上は酒さそのものとの鑑別は難しいですが、ステロイド外用歴の有無が重要な手掛かりですkanpo-tokyo.net。治療は原因ステロイドの漸減・中止と、酒さ治療に準じた抗炎症外用・スキンケアで徐々に改善します。
• アトピー性皮膚炎: 顔に紅斑やほてりを呈する点で酒さと混同されることがありますが、アトピーでは強い痒みを伴う湿疹が主症状であり、掻破痕や苔癬化がみられること、乳幼児期からの既往やアレルギー素因を持つことが多い点で鑑別できます。アトピーは額や目周囲、口囲などにも好発し、頬の紅斑が滲出傾向だったり鱗屑を伴うことがしばしばです。酒さは通常そこまで痒みが強くなく（ヒリヒリ・灼熱感の方が主）、湿疹というより丘疹性で滲出傾向が乏しい点で区別できますaoyamahihuka.com。治療もアトピーではステロイド・保湿主体であるのに対し、酒さではステロイドは禁忌です。
• 脂漏性皮膚炎: 鼻翼や眉間、髪の生え際などに発赤と脂っぽい鱗屑（フケ様の皮むけ）を生じる疾患です。酒さとの違いは、脂漏性皮膚炎では細かい皮剥けと軽い痒みが主体で、毛細血管拡張や膿疱は通常みられない点ですsaginuma-hifuka.com。また紅斑の分布が酒さよりも眉間・鼻周囲に限局し、慢性的に経過します。脂漏性湿疹はマラセチア真菌の関与があり、抗真菌外用剤や低濃度ステロイドで比較的速やかに改善するのも鑑別のポイントです。酒さはそうした治療には反応しません。両者が合併しているケースも少なくなく、脂漏性皮膚炎に酒さ様の毛細血管拡張が加わっている患者も存在しますoogaki.or.jp。鑑別に迷う場合はそれぞれの治療への反応を見るのも一法です。
• 接触皮膚炎（かぶれ）: 化粧品や日焼け止め、外用薬などによるアレルギー性接触皮膚炎や刺激性接触皮膚炎でも顔に紅斑・皮疹が生じますsugamo-sengoku-hifu.jp。接触皮膚炎では発症が急性であり、原因物質に触れた部位に限局した紅斑・丘疹、水疱、痂皮など湿疹反応を示すのが特徴です。強い痒みや痛みを伴い、原因を除去すれば比較的速やかに改善します。酒さは急性経過をとることはまれで、特定の物質というより体質要因が大きいため、問診で新規に使用した化粧品や薬剤の有無を確認することが重要です。原因物質が明確な場合はパッチテストで検証します。
• 光線過敏症・膠原病: 全身性エリテマトーデス（SLE）の蝶形紅斑や皮膚エリテマトーデス、光線過敏型の薬疹なども頬部の紅斑を呈します。SLEの紅斑は鼻梁部から両頬にかけてのびまん性紅斑で、一見酒さの紅斑と似ますが鼻唇溝を境に紅斑がはっきり分かれること、鱗屑や萎縮を伴うこと、日光曝露で増悪することなどで鑑別します。全身状態（関節痛や発熱など）の有無や自己抗体検査も診断の助けになりますsugamo-sengoku-hifu.jp。また皮膚血管炎や好発年齢が若年の照射性紅斑（多形日光疹）なども除外が必要です。酒さはこれら自己免疫疾患とは病態が異なり、血液検査で炎症所見や自己抗体は通常認めません。
• その他: 酒さに類似する疾患として酒さ様皮膚炎（上述）、口囲皮膚炎（ステロイド外用や歯磨き剤などが原因で口の周りに丘疹・紅斑が出る疾患）、眼輪筋炎（顔面紅斑を呈するまれな疾患）などがありますoogaki.or.jp。口囲皮膚炎は口の周囲に小丘疹や赤みが環状に生じ、口唇周辺の皮膚は逆にクリアに抜ける（口唇の際は皮疹が出ない）という特徴的なパターンを示し、酒さと区別できます。また**赤ら顔症（flush syndromes）**としてアルコールフラッシング（お酒で赤面する体質）や甲状腺機能亢進症など内科的疾患による顔面紅潮も鑑別に挙がります。これらは顔のみならず全身症状を伴うことが多く、専門内科での評価が必要です。

以上のように、酒さは除外診断でもあります。他の疾患を慎重に鑑別した上で、顔面に慢性的な紅斑・毛細血管拡張を呈し、生活因子で増悪し、尋常性痤瘡に似た丘疹膿疱がある場合に酒さと診断されますsugamo-sengoku-hifu.jp。鑑別に苦慮する場合や、治療に反応しない場合は再評価を行い、必要なら皮膚生検による組織診断や専門科へのコンサルテーションも検討します。

治療選択肢

酒さ治療の基本は、症状（病型）に応じて複数の治療法を組み合わせる多角的アプローチをとることですskinfinity.jp。まず共通して行うのは増悪因子の除去とスキンケア改善であり、その上で外用薬・内服薬・光治療などを症状に合わせて選択しますskinfinity.jp。患者ごとに症状の出方が異なるため、「この型にはこの治療」という画一的対応ではなく、表現型ごとに最適な治療を組み合わせることが推奨されますskinfinity.jpskinfinity.jp。以下に治療手段をカテゴリ別に解説します。

外用療法（塗り薬）

酒さの第一選択となる治療が外用療法です。他の皮膚疾患に比べ使用できる薬剤は限られますが、近年日本でも新たな薬剤が保険承認されました。主な外用薬を挙げます。

• メトロニダゾール外用（商品名ロゼックス®ゲル0.75%など）：酒さ治療の標準的外用薬で、抗菌作用よりむしろ抗炎症・抗酸化作用によって酒さ病変の炎症を鎮めますskinfinity.jp。欧米では古くから使用実績があり、丘疹膿疱型酒さに対し強く推奨される薬剤ですdermatol.or.jp。日本でも2022年に0.75%ゲル製剤が承認され保険適用となりましたkoala-hifuclinic.com。赤みやブツブツの改善効果があり、RCTでもプラセボに勝る有効性が示されていますdermatol.or.jp。副作用は軽度の皮膚刺激・乾燥程度で安全性も高く、長期維持療法にも用いられますdermatol.or.jp。ただし毛細血管拡張による持続紅斑への効果は限定的ですdermatol.or.jp。基本的に1日1～2回、洗顔後に患部へ塗布します。
• イベルメクチン外用（1%クリーム、海外商品名ソolantraなど）：2010年代に登場した比較的新しい酒さ治療薬です。ニキビダニ（Demodex）駆除効果と抗炎症作用を併せ持ち、丘疹膿疱の減少に高い効果を示しますskinfinity.jp。欧米では第一選択薬の一つで、メトロニダゾール外用に比べ炎症病変の改善効果が高いとの報告があります（16週間の比較試験で炎症病変の減少率がイベルメクチン83% vs メトロニダゾール74%pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。日本ではまだ保険適用がありませんが、院内製剤や自由診療で使用されることがありますkoala-hifuclinic.com。1日1回塗布で効果を発揮し、副作用も刺激感がごく軽度で使いやすい薬ですkoala-hifuclinic.com。毛包虫の関与が示唆される症例やメトロニダゾールで効果不十分な場合に有用です。
• アゼライン酸外用（15%ジェルなど）：アゼライン酸は穀物由来の有機酸で、角質細胞のターンオーバー正常化と抗炎症作用がありますskinfinity.jp。欧米では酒さ用外用剤（15% gel）が承認されており、メトロニダゾール同様に丘疹膿疱型に有効とされています。日本では未承認（※2023年ガイドラインではエビデンス乏しいため選択肢の一つとの位置付けdermatol.or.jp）ですが、個人輸入等で使用されることがあります。注意点は刺激感で、塗布部位にヒリヒリや乾燥を感じることがあるため、敏感肌では導入に慎重を要しますskinfinity.jp。効果発現には数週間を要しますが、長期使用で丘疹や赤みの軽減効果が期待できます。
• 硫黄・カンフルローション（いわゆる酒さローション）：硫黄とカンフルを含有する白色の混悬液ローションで、古くから日本で酒さ治療に用いられてきました。殺ダニ作用と軽度の角質剥離作用があります。日本では酒さに対し保険適用があり処方可能ですが、刺激が強く接触皮膚炎を起こす例もありますkoala-hifuclinic.com。実際、硫黄ローションで悪化した患者も多く報告されており、近年はより副作用の少ないメトロニダゾールやイベルメクチンが登場したため硫黄製剤の使用頻度は減っていますkoala-hifuclinic.com。ガイドライン上も硫黄ローションの推奨度は低く位置付けられていますdermatol.or.jp。
• その他の外用抗菌薬: クリンダマイシンやエリスロマイシンなどニキビ治療に使う抗菌外用剤が丘疹膿疱に対して一定の効果を示すことがありますkoala-hifuclinic.com。特に酒さと尋常性痤瘡の鑑別が難しい初期には試みられますが、長期連用による耐性菌リスクもあり、原則として酒さには上記特異的治療（メトロニダゾール等）を優先します。抗菌薬外用はブツブツが強い場合に補助的に短期間用いる程度とします。
• タクロリムス軟膏・ピメクロリムスクリーム: 元来アトピー性皮膚炎治療薬ですが、酒さの紅斑や痒みに対して用いる報告がありますkoala-hifuclinic.com。ステロイドが禁忌である酒さにおいて、炎症を抑える非ステロイド剤として選択肢になります。特にステロイド酒さ様皮膚炎からの移行期に、置換療法的にタクロリムスを用い炎症を鎮めることがあります。しかし一部では塗布刺激や紅斑増悪の報告もあり、症例を慎重に選ぶ必要があります。基本的には他の標準療法で効果不十分な場合の二次的選択肢です。
• 血管収縮薬外用（ブリモニジン、オキシメタゾリン）: これらはα作動薬を含む外用ゲルで、一時的に皮膚血管を収縮させて赤みを減らす効果があります。米国ではブリモニジン0.33%ゲル（商品名Mirvaso®）やオキシメタゾリン1%クリーム（Rhofade®）が持続性紅斑の治療として承認されています。塗布後数時間血管が収縮し赤みが改善しますが、効果切れ後に反動で余計赤くなるリバウンド現象も知られますskinfinity.jp。日本では現在これら製剤は未承認で使用できませんskinfinity.jp。よって血管拡張型酒さの保険治療としては主にレーザー治療（後述）を用いるのが現状ですskinfinity.jp。

内服療法（飲み薬）

酒さの中等症以上や外用療法で不十分な場合、あるいは体質改善の目的で全身療法（内服薬）を併用します。内服薬は症状に合わせ抗炎症目的や血管収縮・神経調節、生活習慣改善の補助として使われます。

• テトラサイクリン系抗生剤: ドキシサイクリンやミノサイクリン、テトラサイクリンなどの経口抗生物質は、酒さの抗炎症療法として有効ですskinfinity.jp。これらは抗菌作用よりも抗炎症作用（好中球の活性抑制など）を期待して用いられますkoala-hifuclinic.com。特にドキシサイクリンは米国で酒さ治療用の低用量徐放製剤（40mg）が承認されており、長期使用しても耐性菌を生じにくい点で有用です。日本では酒さにドキシサイクリンを保険適用で処方できます（100mgを1日1回程度、4～8週間などの期間投与）skinfinity.jp。ガイドラインでもドキシサイクリン内服は選択肢の一つとして推奨されていますdermatol.or.jp。ミノサイクリンも類似の効果が期待できますが、色素沈着など副作用リスクから近年はドキシ環系が好まれますdermatol.or.jp。症状寛解後は中止し、必要に応じ再燃時に短期的に用いるのが原則です。なおテトラサイクリン系は眼型酒さの眼症状改善にも有効とされます（マイボーム腺炎の改善）skinfinity.jp。
• マクロライド系抗生剤: テトラサイクリン系が使えない場合や妊娠中などには、エリスロマイシンやクラリスロマイシンなどを短期用いることもあります。抗炎症効果はテトラサイクリンに劣るものの、ニキビ治療の経験から酒さにも時に奏効します。ただしエビデンスは十分ではなく、一部の難治眼型酒さにおいて少量のアジスロマイシン投与が試みられる程度です。
• 漢方薬（中医学）: 日本の皮膚科診療では酒さに対し漢方内服を併用することがありますdermatol.or.jp。漢方は患者個々の体質（証）に合わせ処方を選択しますが、経験的によく使われる処方がありますkoala-hifuclinic.com。例えば炎症が強く顔に赤みと熱感があるタイプには黄連解毒湯を、のぼせ・ほてりやすい血行不良タイプには桂枝茯苓丸や当帰芍薬散、ほてりと喉の渇きを訴えるような熱証タイプには白虎加人参湯、といった具合ですkoala-hifuclinic.com。一方、ニキビ様のブツブツが主体の人には排膿散及湯や十味敗毒湯を、ストレスで悪化しやすい人には加味逍遙散を用いるなど、症状に合わせ組み合わせますkoala-hifuclinic.com。漢方は即効性はありませんが体質改善による再燃予防も期待でき、保険適用内で処方可能です（※ガイドライン上の推奨度はC2：十分な科学的根拠はまだありませんdermatol.or.jp）。
• 抗ヒスタミン薬（抗アレルギー薬）: 酒さそのものへの適応はありませんが、かゆみや紅潮の抑制目的で用いることがあります。例えば花粉症皮膚炎を合併した酒さや、ストレスでじんわり痒みを伴う例ではH₁ブロッカー内服が症状緩和に有用です。ヒスタミンによる血管拡張を抑えることで紅斑軽減の補助となる場合もあります。眠気の少ない第二世代抗ヒスタミン薬を頓用または連用します。即効性は乏しいですが、安全性が高いため必要に応じ併用します。
• β遮断薬（βブロッカー）・α2作動薬内服: 重度の紅潮発作や顔面紅斑に対し、心血管系の薬剤であるβ遮断薬（例：プロプラノロール〈インデラル〉、カルベジロールなど）や中枢性α2作動薬（クロニジン〈カタプレス〉）の少量投与が有効なことがあります。これらは本来高血圧や不整脈の薬ですが、交感神経の過剰反応を抑制し、酒さのフラッシングを軽減する目的でオフラベル使用されますhoshinohara-clinic.com。米国の治療ガイドラインでも、他の手段で制御困難な重症例ではクロニジンやβ遮断薬の併用が推奨されることがありますhoshinohara-clinic.com。具体的にはプロプラノロール10～20mgやクロニジン0.05～0.1mgを1日1～2回内服します。ただし低血圧や徐脈など副作用に注意が必要で、日本でこの用途が一般的ではない点に留意してください。
• イソトレチノイン内服: ビタミンA誘導体で、難治性の酒さに用いられることがあります。特に瘤腫型酒さ（鼻瘤）の早期段階で進行抑制を目的に低用量イソトレチノインを投与すると、皮脂分泌抑制と角化正常化により肥厚の進展を防ぐ報告がありますmsdmanuals.com。また通常治療抵抗性の丘疹膿疱型にも有効で、抗生剤長期使用を避けたい場合の選択肢ですmsdmanuals.com。米国では重症酒さに対し0.3〜0.5mg/kg程度の低用量で数か月投与することがあります。しかしイソトレチノインは催奇形性など副作用管理が必要で、日本では未承認（美容皮膚科領域では自費輸入）です。皮膚科専門医の管理下で慎重に考慮される治療です。
• その他の内服: この他、紅斑を軽減するための漢方エキス製剤（上記）や、ビタミン類ではビタミンC内服（抗酸化作用で炎症鎮静を狙う）が補助的に用いられることがありますoogaki.or.jp。また皮脂抑制目的でスピロノラクトン（抗アルドステロン薬）を少量投与する例や、難治のヒリヒリ感に対しプレガバリン・ガバペンチンなど神経障害性疼痛薬を試す報告もありますskinfinity.jp。いずれもエビデンスは限定的で、標準治療で効果不十分な症例への工夫となります。

機器・デバイス治療

レーザーや光治療は、酒さの紅斑・毛細血管拡張に対する有効な治療手段ですskinfinity.jp。特に紅斑毛細血管拡張型（持続性紅斑）では外用や内服では十分改善しないため、血管に作用する機器を用いて症状を軽減します。代表的なデバイス治療と適応は以下の通りです。

• 血管レーザー: 血中のヘモグロビンに吸収される波長のレーザー光を照射し、拡張血管を選択的に凝固・消退させます。もっとも古典的なのがパルス染料レーザー（PDL：波長585–595nm、Vビームなど）で、細かい毛細血管拡張を伴うびまん性紅斑の改善に高い効果がありますskinfinity.jp。紫斑などダウンタイムはありますが数回の照射で顔色が明るくなるケースが多いです。また長尺Nd:YAGレーザー（波長1064nm、ジェネシスやヤグフェイシャル等）は皮膚深部まで届き太めの血管を凝固できますskinfinity.jp。KTPレーザー（532nm）や最新の577nmレーザーも血管病変治療に用いられます。近年、日本ではブルーレーザー（波長450nm）も導入されており、浅在性の毛細血管に対し皮膚表面のダメージ少なく治療できると報告されていますskinfinity.jp。レーザー治療はいずれも保険適用外（美容治療）ですが、血管拡張による赤ら顔には最も直接的な治療であり、多くの患者で有効ですskinfinity.jp。
• 光治療（IPL）: IPL（Intense Pulsed Light; 光線力学療法）は広帯域の光を発生させる機器で、フィルターで特定波長域の光を当てます。レーザーほど集中的ではないものの、一度の照射で広範囲の血管に作用し、赤ら顔全体をマイルドに改善させますskinfinity.jp。代表的な機種にフォトフェイシャル（IPL装置）、ルメッカ、M22などがありますskinfinity.jp。IPLはダウンタイムが少なく、シミやくすみの改善効果も期待できるため、美容皮膚科領域で赤ら顔治療によく用いられますkoala-hifuclinic.com。一方でレーザーに比べ複数回の施術が必要で効果も穏やかです。軽症～中等症の紅斑にはIPL、より頑固な血管拡張にはレーザーと使い分けます。なお日本では赤ら顔に対するIPL治療は自費となります。
• 高周波（RF）治療: 高周波エネルギーによる熱作用で真皮のコラーゲン収縮・リモデリングを図る治療です。血管そのものを凝固させる作用は弱いですが、肌質改善や赤みの減少に効果をうたう機器があります。たとえばラジオ波治療（サーマクール等）やRFマイクロニードリングは主に毛穴やニキビ跡治療ですが、副次効果として赤ら顔が幾分改善するとの報告があります。ただしエビデンスは限られ、酒さ専用のRF治療というより肌質全般のケアとして位置付けられます。またRFの一種である**プラズマ治療（プラズマシャワー）**は表皮にごく微小な損傷を与え再生を促すことで発赤を改善するとされていますhifuka-kkc.com。これも臨床研究段階の技術です。
• HIFU（高密度焦点式超音波）: 原則としてリフティングや皮膚引き締め目的の治療ですが、HIFU施術後に顔の赤みが軽減したとの報告があり、毛細血管にも作用する可能性が示唆されています。ただ酒さ治療として確立された方法ではなく、現状ではあくまで付随的効果に留まります。積極的にHIFUを酒さに適用することは少ないですが、肌全体のトーン改善として恩恵があるかもしれません。
• 外科的治療（手術・レーザーアブレージョン）: 瘤腫型酒さ（鼻瘤）に対しては外科的手法がしばしば必要ですskinfinity.jp。具体的には炭酸ガスレーザーやエルビウムヤグレーザーによる皮膚アブレージョン（削り取り）、あるいはメスによる切除・形成手術で肥厚組織を除去し鼻形態を整えますskinfinity.jp。鼻瘤治療は患者ごとに肥厚程度が異なるため、形成外科的アプローチが求められます。レーザーによる蒸散は出血が少なく整容的に優れますが、複数回に分けて少しずつ行うこともあります。進行した鼻瘤では手術的切除+植皮が検討される場合もあります。これら外科治療は専門施設で行われるべきで、内科的治療とは別個に計画されますskinfinity.jp。

※機器治療はいずれも保険適用外の自費診療（美容目的扱い）となることが多い点に留意してください。日本皮膚科学会ガイドラインでもレーザー・光治療はエビデンス十分でなく推奨度C2（科学的根拠不十分）とされていますdermatol.or.jpが、実臨床では標準治療で効果不十分な場合に補助療法として広く行われています。

補助療法・スキンケア

酒さの治療では薬物や機器による直接的な症状改善だけでなく、皮膚の基礎状態を整える補助療法が極めて重要です。特にスキンケアや生活指導はすべての患者で土台となります。

• スキンケア（保湿・洗顔）: 前述のように酒さ患者の肌はバリア機能低下で敏感になっていますhibiya-skin.com。したがって低刺激性のスキンケアが必須です。具体的には石鹸を使わない洗顔料（シンデレラフォームなど弱酸性洗浄料）でぬるま湯洗顔し、こすらず優しくタオルオフします。洗顔後は保湿剤をしっかり塗布し乾燥を防ぎます。ただし刺激の強い成分（アルコール、メントール、レチノール、高濃度ビタミンCなど）が入った化粧品は避け、敏感肌用の保湿剤（セラミド配合クリームなど）を用いますhibiya-skin.com。日本皮膚科学会ガイドライン2023では「重ね塗りするような過剰なスキンケアはかえって刺激となるため控える」旨が追記されておりaoyamahihuka.com、シンプルで低刺激なケアが推奨されます。肌がほてっている時は冷却も有効です。濡れタオルやクーリングスプレーで顔を冷やすと一時的に赤みと灼熱感が和らぎます。
• 紫外線対策: UVは酒さ増悪因子の一つのため、日焼け止め（UVカット）を通年で使用しますdermatol.or.jp。SPF値・PA値の高いものを選び、敏感肌向け（紫外線散乱剤主体でアルコール不使用）のものが望ましいです。加えて日傘・帽子・サングラスの活用や、日中屋外活動を控えるなど物理的防御も取り入れます。特に治療中にレーザー照射を行った場合、色素沈着予防のためにも厳重なUVケアが必要です。
• メイク・カモフラージュ: 顔の赤みを隠すためにグリーン系のコントロールカラー下地を使うと効果的です。緑色の補色効果で赤みが目立ちにくくなります。上から刺激の少ないリキッドファンデーションを薄く塗布すれば概ね赤みはカバーできます。男性患者でも、最近は男性用BBクリームなど手軽に赤みを隠せる製品があります。美容皮膚科では赤ら顔用の医療用ファンデ（Dermablendなど）を紹介することもあります。適切なカバーメイクは患者のQOL向上につながるため、必要に応じ指導しますskinfinity.jp。
• 心理的サポート: 酒さは見た目に影響する疾患のため、患者の精神的ストレスや対人不安が大きくなることがありますskinfinity.jpskinfinity.jp。そのため症状の改善だけでなく、患者の悩みに耳を傾け適切にカウンセリングすることも大切です。生活指導と合わせ、ストレスマネジメント法や必要ならメンタルヘルスケア（心療内科紹介など）も考慮します。患者が自分の病態を理解し主体的に対処できるよう、十分な説明と情報提供を行いますskinfinity.jp。NRS（米国酒さ協会）のサイトには患者向け資料もあるため活用します。
• 眼症状への対応: 眼型酒さでは眼科的ケアが重要です。基本はまぶたの清潔（睫毛生え際を綿棒で洗浄するなどのアイシャンプー）とドライアイ対策（人工涙液の点眼）ですskinfinity.jp。これらで改善しない眼瞼炎・角膜症状には、皮膚科でドキシサイクリン内服を考慮します（ただし日本では眼症状への保険適用は無いため慎重に判断）skinfinity.jp。中等度以上では眼科医と連携し、必要に応じ抗生剤点眼や免疫抑制点眼（シクロスポリン点眼液）などを併用します。重症例では角膜潰瘍予防にターソルフェンなども検討されます。いずれにせよ眼症状がある場合は皮膚科だけでなく眼科専門医の経過観察が推奨されますskinfinity.jp。

生活習慣の指導

生活面の改善は酒さ治療の基盤ですskinfinity.jp。上述の増悪因子を避けることはもちろん、全身の健康状態を整えることで皮膚の抵抗力を高め再燃しにくくします。指導のポイントを挙げます。

• 食事: 香辛料や熱い料理、アルコール等は極力控えます。特にアルコールは飲まないのが望ましいですが、患者の希望に応じ適量（顔が赤くならない量）にとどめてもらいます。逆に抗酸化作用のある食品（緑黄色野菜やビタミンC、ポリフェノール豊富なお茶など）は炎症抑制に有用です。カフェインは個人差がありますが、コーヒーの適量摂取はむしろ酒さリスク低下との報告もありskinfinity.jp、症状が悪化しない範囲で嗜好品として許容します。暴飲暴食を避け、規則正しい栄養バランスの良い食事を指導します。
• 入浴・運動: 長風呂やサウナ、高負荷の運動は避け、ぬるめのお湯で短時間の入浴、適度な有酸素運動（ウォーキングやヨガなど）を勧めます。運動時はこまめに水分補給し、屋外では日差し対策も講じます。顔がほてったら途中でクールダウンする習慣をつけます。
• 環境: 室内では急激な温度変化を避けるため、夏は冷房・冬は加湿器を適度に用いて快適な室温・湿度を保ちます。寒冷地では外出時にマスクやマフラーで顔を覆い風を避けます。花粉シーズンは眼鏡やマスクで花粉曝露を減らし、帰宅後すぐ洗顔・洗髪するようにします。
• ストレスケア: 十分な睡眠（睡眠不足は酒さ悪化要因）、適度な休養を確保するよう伝えます。緊張しやすい人には深呼吸やマインドフルネス、軽い運動などリラクセーション法を紹介します。必要に応じて漢方の抑肝散などを処方したり、精神科で抗不安薬を処方いただくケースもあります。患者が自分の状態を周囲に説明し理解を得ることもストレス軽減になります。
• 禁忌事項: 顔への強いピーリングやエステ、過度のマッサージは避けます。ステロイド外用は酒さには基本禁忌であること、もし他科で処方される場合も短期限定とするよう周知します。またインターネット等の誤情報（刺激の強い民間療法など）に惑わされないよう指導します。

以上のように、薬物治療のみならず包括的なライフスタイル改善が酒さ治療では重要となりますskinfinity.jp。患者一人ひとりの誘因を把握し、長期的に症状と付き合う姿勢を持ってもらうよう働きかけます。

治療アルゴリズム・診療フロー

酒さの治療アルゴリズムをまとめると次のようになりますskinfinity.jp。

1. 診断の確定と重症度評価: まず酒さと鑑別疾患の診断を確定し、紅斑の程度（軽度～重度）、丘疹膿疱の有無と数、眼症状や鼻瘤の有無を評価します。同時に増悪因子（食生活・嗜好・環境・ストレスなど）を問診で洗い出します。
2. 基本的対応: 増悪因子の除去（可能な範囲で生活習慣の改善）とスキンケア指導を全例に行いますskinfinity.jp。具体的には上記で述べた食事制限・紫外線防御・保湿などです。これにより症状がある程度軽減する患者も多く、治療のベースとなります。
3. 症状に応じた初期治療: 主たる症状（表現型）に合わせて治療を開始しますskinfinity.jp。
   • 紅斑・毛細血管拡張が主体の場合（紅斑毛細血管拡張型）: 残念ながら外用・内服薬は持続性紅斑に十分な効果を示しにくいためdermatol.or.jp、レーザー治療やIPLを検討しますskinfinity.jp。特に美容的改善を強く希望する患者には自費治療であることを説明した上で血管レーザー照射を提案します。保険治療内では、硫黄カンフルローションを試す選択肢もありますがdermatol.or.jp、刺激副作用のリスクを説明し慎重に使用します。海外で使用可能なブリモニジンゲルやオキシメタゾリンによる一時的な赤み改善は日本では行えないためskinfinity.jp、代替として収れん化粧水（市販の赤ら顔用化粧水）で一時的に引き締める方法もあります。患者には「完全に赤みを消すのは難しいが、悪化させない管理で徐々に改善を目指す」ことを理解してもらいます。
   • 丘疹・膿疱が主体の場合（丘疹膿疱型）: メトロニダゾール外用をまず開始しますdermatol.or.jp。1日1～2回、最低8～12週間ほど継続し効果判定します。可能であればイベルメクチン外用も検討します（保険外ですが効果が高いため、入手可能な場合は使用）skinfinity.jp。紅斑も併発している場合、外用治療に加えてドキシサイクリン内服(1日50～100mg)を8週間程度併用するのが標準的ですdermatol.or.jp。膿疱が治まってきたら抗生剤は漸減します。漢方薬も紅潮体質の改善に並行して用いると効果的ですkoala-hifuclinic.com。患者には外用は数ヶ月単位で継続が必要なこと、途中で自己判断中止しないよう伝えます。
   • 眼症状を伴う場合（眼型酒さ）: 眼科へコンサルトし、並行治療しますskinfinity.jp。皮膚科ではまず皮膚症状への標準治療（上記）を行い、眼へのアプローチはドキシサイクリン内服を考慮しますskinfinity.jp。ただし日本では眼症状への適応がないため、眼科でのマイボーム腺機能不全治療（涙点プラグやマイボーム腺圧出）や抗生物質点眼を優先します。ドライアイには人工涙液を頻回点眼し、眼瞼の清潔を保つ指導をしますskinfinity.jp。重症眼病変（角膜潰瘍など）が疑われる場合は入院管理も検討します。
   • 鼻瘤など瘤腫性変化がある場合（瘤腫型酒さ）: 形成外科的治療の適応を検討しますskinfinity.jp。皮膚科では外科治療前後の皮膚炎症コントロールを行います。早期であればイソトレチノイン少量内服を試みることもありますが（未承認薬につき自費診療）、根本的には外科的手段が必要ですskinfinity.jp。患者と相談し、肥厚が美容的・機能的支障となっている場合は炭酸ガスレーザー蒸散や切除術を行う施設へ紹介します。外科治療後も炎症コントロール目的にメトロニダゾール外用などを継続します。
4. 経過観察と治療調整: 2～3か月毎にフォローし、症状の改善度を評価します。効果不十分な場合は治療の追加・強化を行います。例えば外用単剤で改善しなければ内服ドキシサイクリンを追加、紅斑が残存するならレーザー照射を検討、など段階的に治療を足しますskinfinity.jp。逆に改善傾向であれば抗生剤内服を漸減し外用のみの維持療法へ移行します。治療開始3～4か月でほぼ寛解状態になる患者もいますが、多くは慢性的経過をとるため、根気強い治療継続が必要です。
5. 維持療法: 症状が落ち着いた後も、再燃予防の維持治療を行いますdermatol.or.jp。例えば丘疹膿疱が消失した後もメトロニダゾール外用を最低3～6ヶ月続けると再発率を下げられるとの報告がありますdermatol.or.jp。患者には「治ったように見えても中止すればぶり返す可能性がある」ことを説明し、医師の判断で徐々に減薬するよう指導します。維持期は主に外用薬＋生活指導で経過を見ます。
6. 難治例への対策: 標準的な治療に反応しない難治性酒さでは、改めて診断の見直し（他疾患の可能性）を行います。それでも酒さと判断される場合、他の治療オプションを検討します。例えば重度紅潮に対しβブロッカー内服やクロニジン内服の併用hoshinohara-clinic.com、難治の灼熱痛に対しガバペンチノイドの投与skinfinity.jp、どうしても改善しない鼻瘤に対し追加の外科治療、等です。患者の希望によっては美容皮膚科的治療（IPL追加照射や高濃度ビタミンC導入等）を並行することもあります。いずれの場合も患者と十分に相談し、副作用リスクと期待される効果を説明の上で実施します。難治例では複数の治療科の協力（皮膚科・形成外科・眼科・内科など）が必要になることもあり、包括的ケアを心掛けますskinfinity.jp。

以上が酒さ治療の大まかな流れです。まとめると、まず生活改善とスキンケアで土台を整え、次に症状に合った薬物療法や光治療を組み合わせ、経過をみながら治療を調節・維持するというプロセスになりますskinfinity.jp。患者ごとにオーダーメイドで治療プランを組み立てる必要があり、時には治療アルゴリズムを繰り返し見直す柔軟性も求められます。

ガイドラインとエビデンスに基づく治療戦略

酒さ治療の戦略は、国内外の診療ガイドラインや最新の臨床研究エビデンスに基づき策定されます。ここでは主なガイドラインのポイントとエビデンスの裏付けを概説します。

日本のガイドライン: 2023年に改訂された日本皮膚科学会「尋常性痤瘡・酒さ治療ガイドライン2023」dermatol.or.jpdermatol.or.jpが、国内における酒さ治療の標準を示しています。本ガイドラインでは酒さ部分が大幅に改訂され、従来の「酒さ第1度～第3度」の重症度分類から、紅斑毛細血管拡張型・丘疹膿疱型・瘤腫型・眼型という症候別の病型分類に変更されましたdermatol.or.jp。これは海外の分類に倣ったもので、症状ごとの治療を提案する実践的な内容になっていますdermatol.or.jp。またガイドライン内ではクリニカルクエスチョン（CQ）形式で各治療法の推奨度が示されており、科学的根拠のレベルに応じA（強く推奨）からC2（十分な根拠なし）まで分類されていますdermatol.or.jpdermatol.or.jp。酒さ治療に関する主な推奨を抜粋すると:

• メトロニダゾール外用：推奨度A（強く推奨）。「丘疹膿疱型酒さに0.75%メトロニダゾールゲル外用治療を強く推奨する」と明記dermatol.or.jpdermatol.or.jp。日本でも臨床試験の有効性データが蓄積し、酒さ治療の第一選択となっています。
• アゼライン酸外用：推奨度C1（弱い推奨）。「本邦での丘疹膿疱型酒さへのエビデンスが乏しいが、選択肢の一つとしてよい」とされていますdermatol.or.jpdermatol.or.jp。つまり科学的根拠は限定的ながら試してみる価値はあるという位置付けです（日本未承認のため保険外使用）。
• ドキシサイクリン内服：推奨度C1。酒さへの抗炎症目的でのドキシサイクリン（およびミノサイクリン、テトラサイクリン）はエビデンスが限定的であるものの推奨可能とされていますdermatol.or.jp。海外では有効性確立していることから、日本でも使用実態に合わせてC1としています。
• 漢方内服：推奨度C2（根拠不十分）。酒さへの漢方治療は伝統的に行われてきましたが、質の高い臨床試験がなく十分な根拠がないためC2とされていますdermatol.or.jp。ただし実際には患者背景に応じ補助療法として用いられています。
• イベルメクチン・メトロニダゾール内服：推奨度C2。毛包虫が検出された場合のイベルメクチン経口投与や、メトロニダゾール内服については、有効性を検証する比較試験がなくエビデンス不十分のため推奨できないと判断されていますdermatol.or.jpdermatol.or.jp。本邦では酒さに対する内服イベルメクチンやメトロニダゾールの使用報告自体ほとんどありませんdermatol.or.jp。
• 硫黄カンフルローション外用：推奨度C2。保険適用があり使用されるが、有効性に関する十分なデータがないためエビデンスレベルは低く位置付けられていますdermatol.or.jp。
• レーザー治療：推奨度C2。酒さ、とくに紅斑毛細血管拡張型に対するレーザーやIPLなど物理療法の有効性について、比較試験データが不足しているため推奨度は低めですdermatol.or.jp。ただしガイドライン作成委員も「症状に応じて患者個別に考慮する必要がある」と述べておりdermatol.or.jp、現場判断に委ねられています。

また眼型酒さについては「現時点でコンセンサスの得られた治療法はない」と明記されておりdermatol.or.jp、確立治療がない難治分野として位置付けられています。総じて日本のガイドラインは、まずメトロニダゾール外用を中心に据え、必要に応じてドキシサイクリン内服やレーザー治療を組み合わせるという流れを推奨していますdermatol.or.jp。これは欧米の標準的治療と概ね合致しています。

海外のガイドライン・コンセンサス: 欧米では酒さ治療に関する専門家会議のグローバルコンセンサスや各国の皮膚科学会ガイドラインが発表されています。代表的なのは米国国立酒さ協会 (NRS) のエキスパート委員会による治療アルゴリズムで、2019年にアップデートされましたskinfinity.jp（ThiboutotらによるJAAD論文skinfinity.jp）。この中では、従来の4亜型分類から一歩進めて患者の表現型（phenotype）ごとに治療計画を立てるアプローチが強調されていますskinfinity.jp。すなわち:

• 持続性紅斑に対してはブリモニジンやオキシメタゾリンの外用、光線治療を検討
• 毛細血管拡張にはレーザー治療を推奨
• 丘疹・膿疱にはメトロニダゾール・イベルメクチン・アゼライン酸の外用、およびドキシサイクリンなど経口薬
• 瘤腫性肥厚にはイソトレチノインや外科的処置
• 眼症状にはドキシサイクリンの低用量療法と眼科処置

といった具合に、それぞれの症状にピンポイントな治療を組み合わせることが推奨されていますskinfinity.jpskinfinity.jpskinfinity.jp。この表現型別治療は、日本の2023年ガイドライン改訂にも影響を与えていますskinfinity.jp。実際、国内ガイドライン作成時にも「海外では症状ごとの治療法が提案されている」ことが言及されておりdermatol.or.jp、本邦でも今後ますますこの考え方が浸透すると考えられます。

エビデンスと新規治療: 酒さ治療はエビデンスの蓄積が進んでおり、特に新規外用薬の有効性が高水準の臨床試験で証明されています。例えばイベルメクチン外用は複数のPhase3試験でプラセボやメトロニダゾール外用に対する優越性が示されpmc.ncbi.nlm.nih.gov、患者のQOL改善効果も報告されていますpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov。またドキシサイクリン徐放剤40mg（抗菌作用を発揮しない低用量）は長期療法でも炎症再燃を抑制できることが確認され、抗菌薬乱用による耐性菌問題への対策となっていますpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov。さらにブリモニジンやオキシメタゾリンの外用α作動薬は、承認後の実地臨床で有効性と安全性が検証されつつあり、血管運動亢進を一時的に制御する画期的な手段と評価されていますhoshinohara-clinic.com。一方、レーザー治療やIPLについてはRCTによる厳密な評価が難しい分野ですが、多くの症例報告やケースシリーズで有効性が示されており、経験知に基づく支持がありますdermatol.or.jp。近年ではPDLと経口薬の併用やIPLと外用薬の併用による相乗効果も検討され、複合的アプローチの有効性が模索されています。

国内外ガイドラインの比較: 日本の治療指針は基本的に欧米のそれと大きな差はありませんが、利用できる薬剤に違いがあります。例えばアゼライン酸外用やブリモニジン/オキシメタゾリン外用は日本未承認のため、国内ではこれらを除いた治療体系になりますskinfinity.jp。逆に日本では漢方療法が伝統的に行われており、この点は欧米のガイドラインにはない特色ですdermatol.or.jp。しかし最終目標である「酒さによる紅斑・丘疹を抑え、患者のQOLを改善する」ことは共通しており、そのための手段として可能な治療を総動員する点に変わりはありませんskinfinity.jp。

治療戦略のまとめ: 現在のエビデンスは、酒さの完治は難しいが適切な治療で長期寛解が得られることを示していますpmc.ncbi.nlm.nih.gov。重要なのは患者教育と長期的視野で、患者が自身の誘因を把握して生活を工夫しつつ、医師は安全で有効な治療を段階的に提供することですrosacea.org。ガイドラインはあくまで指針であり、実臨床では個々の患者背景に応じ柔軟な対応が必要ですdermatol.or.jp。例えば軽症例ではスキンケア指導のみで経過を見ることもありますし、重症例では複数療法を同時並行しますskinfinity.jp。また新しい治療法が登場すれば逐次取り入れていく姿勢も求められます。実際、2010年代以降にメトロニダゾールやイベルメクチンなど新薬が登場し酒さ治療の選択肢は飛躍的に増えましたdermatol.or.jppmc.ncbi.nlm.nih.gov。研究面でも、酒さの病態解明が進むにつれ標的分子療法（例えばカテリシジン産生を抑えるような治療）の可能性も見えてきていますmitakahifu.com。

最後に、国内外のガイドラインはいずれも患者個々の症状に合わせたオーダーメイド治療の重要性を強調していますskinfinity.jp。酒さは慢性疾患ではありますが、適切な治療戦略のもとで症状をコントロールし、患者の社会生活の質を保つことが十分可能ですskinfinity.jp。美容皮膚科医としては最新のエビデンスとガイドラインを踏まえつつ、患者に寄り添った包括的ケアを提供することが求められます。

参考文献: ガイドラインdermatol.or.jpdermatol.or.jpdermatol.or.jp、クリニカルコラムskinfinity.jpskinfinity.jpskinfinity.jp、国際疫学調査rosacea.org、専門医解説msdmanuals.comdermatol.or.jpなど.（適宜本文中に引用）