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D24.美容皮膚科学-顔面の小腫瘤-V2.0

顔面の小腫瘤（定義・診断・治療の総論）

1. 定義と分類（皮膚性／皮下性、良性／悪性）

定義: 顔面の小腫瘤とは、顔の皮膚や皮下組織に発生する比較的小さな隆起性病変（結節や丘疹）を指します。大きさに明確な定義はありませんが、一般に数ミリから数センチ程度までの範囲で、触知可能なしこりやできものを含みます。

分類: 発生部位や組織学的性質により大別できます。発生部位による分類では、皮膚の表皮～真皮由来の皮膚性腫瘤と、皮下組織（皮下脂肪や付属器、軟部組織）由来の皮下性腫瘤に分けられます。また、生物学的挙動によって良性腫瘍と悪性腫瘍に分類しますjscmfs.orgjscmfs.org。良性腫瘍は局所でゆっくりと増大し周囲侵襲や転移をきたさないのに対し、悪性腫瘍（皮膚癌など）は浸潤・破壊的に増殖し転移の可能性がありますjscmfs.org。顔面に生じる良性皮膚・皮下腫瘍には粉瘤（表皮嚢腫）、脂漏性角化症、石灰化上皮腫、汗管腫、眼瞼黄色腫、脂肪腫など様々なものがありjscmfs.org、視診・触診である程度診断可能です。小さく表在性で可動性のある腫瘤であれば局所麻酔下に比較的容易に切除し得ますjscmfs.org。一方、顔面に多い皮膚悪性腫瘍として基底細胞癌や有棘細胞癌（扁平上皮癌）が挙げられますjscmfs.org。これらは高齢者の顔面の正中部（日光露光部位）に好発し、外科的切除による根治が原則ですjscmfs.org。悪性病変では周囲の正常組織ごと十分なマージンを確保して切除する必要があり、特に有棘細胞癌では転移の検索にCT等の画像検査を要しますjscmfs.org。

組織学的分類: 小腫瘤は組織学的な由来でも分類され、皮膚の構成要素ごとに様々な腫瘍が発生しますjscmfs.org。例えば、表皮系（表皮および角質）は脂漏性角化症や表皮嚢腫に、付属器系（汗腺・皮脂腺）は汗管腫や脂腺増殖症に、メラノサイト系は母斑細胞母斑（ホクロ）や悪性黒色腫に、線維組織系は皮膚線維腫に、脂肪組織系は脂肪腫に、血管系は血管腫や血管奇形にそれぞれ対応しますjscmfs.orgjscmfs.org。また、悪性腫瘍には上記由来の母地から発生する皮膚癌（基底細胞癌、扁平上皮癌、悪性黒色腫など）のほか、内臓癌などが皮膚に転移してくる皮膚転移も含まれます。

2. 主な疾患（顔面に生じる代表的な小腫瘤）

顔面に好発または顔面に生じうる主要な小腫瘤について、良性から悪性まで以下に列挙し、その特徴を解説します。

脂漏性角化症（老人性疣贅）

中年以降に好発する良性の表皮腫瘍で、いわゆる「老人性色素斑が盛り上がったイボ」ですyuki-hifuka.com。皮膚の加齢変化により発生し、顔面や頭部、体幹に多発しやすく、初めはシミ様の平坦な病変が次第に隆起していぼ状になることが多いですyuki-hifuka.com。境界明瞭で表面はざらつき、色調は黄褐色～黒色で、まるで皮膚に「貼り付いた」ような外観を示しますaafp.org。通常無症状ですが、ときに痒みを伴うことがありますyuki-hifuka.com。良性で放置可能ですが、見た目が悪い場合は液体窒素凍結療法やレーザー蒸散、キュレッタージ（掻爬）やシェービング（剃刀切除）で除去できますaafp.org。急激に多数の脂漏性角化症が出現した場合は、Leser-Trélat徴候といって内臓悪性腫瘍の兆候の可能性があるため注意が必要ですaafp.org。

表皮嚢腫（粉瘤、アテローム）

毛包の表皮成分が真皮内で嚢胞性に増殖した皮下性の嚢腫です。毛穴の詰まりなどから角質や皮脂が袋状に溜まったもので、中身は悪臭のある粥様の角質塊ですyuki-hifuka.com。皮膚表面に小さな開口部（黒色点）が見られることが多く、この中心の開口部（punctum）があることが表皮嚢腫の特徴で、脂肪腫との鑑別に有用ですaafp.org。触診では真皮下に可動性のある硬い結節として触れますaafp.org。通常は痛みなど症状はありませんが、嚢腫に細菌が感染すると炎症を起こし、発赤・腫脹・疼痛を伴うことがありますyuki-hifuka.com。治療は、炎症を起こしていない状態で嚢胞ごと外科的に摘出することが根治的ですyuki-hifuka.com。感染・化膿した場合は抗生剤治療や切開排膿で急性期の炎症を鎮静させてから、改めて嚢胞壁ごと完全切除しますyuki-hifuka.com。嚢胞の壁（一部でも）が残存すると高率に再発するため、初回手術での全摘出が重要ですyuki-hifuka.comyuki-hifuka.com。なお炎症が強い場合、ステロイドの局所注射で腫脹をひかせてから一定期間後に摘出する方法もありますaafp.org。鑑別診断としては、皮下で可動性があり軟らかい脂肪腫や、急性発症で疼痛の強い膿瘍が挙げられます。脂肪腫には開口部が無く、膿瘍では発赤・熱感といった急性炎症所見が目立つ点で粉瘤と区別できますaafp.org。

稗粒腫（ミリア）

主に目の周囲（眼瞼や頬部）に多発する、小さな白色調の丘疹です。直径1～2mmほどの硬い白色角質嚢胞で、毛包や未発達の皮脂腺に角質が蓄積することにより生じますyuki-hifuka.com。触っても痛みは無く、見た目以外の症状はありません。自然に消退することはほとんどないため、治療する場合は針やランセットで開口して内容物を圧出するといった処置で容易に除去できますyuki-hifuka.com。数が多い場合や深い病変では局所麻酔下に極小切開で摘除するか、CO2レーザーで開孔する治療法もありますyuki-hifuka.com。鑑別としては、同じく目周囲にできる汗管腫（こちらは後述のとおり皮膚色～やや褐色でやや大きく、主に下まぶたに発生）や、黄色腫（眼瞼にできる扁平な黄色斑）などが挙げられます。

脂肪腫

皮下脂肪組織の成熟脂肪細胞が増殖した良性軟部腫瘍です。軟らかく弾力のある腫瘤で、皮下で容易に動かすことができ、通常は疼痛などの症状を伴いませんyuki-hifuka.com。体幹や四肢に好発しますが、顔面にも生じることがあります（例：前額部や頬部の皮下腫瘤）。触診上は境界明瞭な軟らかい塊で、皮膚の色調変化はありません。良性で基本的に悪性化しませんが、大きくなると目立つため美容目的で摘出されることがあります。治療は外科的切除で、皮膚を小切開して被膜ごと腫瘤を摘出しますyuki-hifuka.com。1～2cm程と小型で血管成分の多いタイプは血管脂肪腫（血管腫を伴う脂肪腫）と呼ばれ、やや硬く圧痛を伴うことがありますyuki-hifuka.com。脂肪腫と鑑別すべき疾患としては、前述の表皮嚢腫（こちらはもう少し硬く中心に開口部あり）や、極めて稀ですが脂肪肉腫（悪性軟部腫瘍）が挙げられますaafp.org。脂肪肉腫は通常サイズが10cm以上と大きく、増大速度が速い、高齢発生、深部組織への浸潤・固定を伴うなどの所見があるため、脂肪腫との鑑別点になりますaafp.org。そのような悪性を疑う所見がある場合、MRIやCTでの精査が推奨されますaafp.org。

血管腫

血管由来の良性腫瘍の総称です。従来は「いちご状血管腫」「単純性血管腫」など様々な先天性・後天性の血管性病変をまとめて血管腫と称していましたが、近年では血管内皮細胞が異常増殖するものを狭義の「血管腫」とし、血管内皮細胞の増殖がなく血管の奇形によるものは「血管奇形」と分類するようになっていますyuki-hifuka.comjscmfs.org。顔面に生じる代表的血管腫としては乳児血管腫（俗称いちご状血管腫）があります。乳児血管腫は生後まもなくから赤い斑点が出現し、1年以内に急速に増大した後、小学校入学頃までに徐々に縮小・消退する経過を辿りますjscmfs.org（約90％は7歳頃までに自然消退するとされます）。増殖後に萎縮すると萎縮瘢痕（軽度の陥凹や色素脱失）を残すことがありますjscmfs.org。乳児血管腫は自然経過観察が基本ですが、視機能に影響する眼瞼部の病変や鼻先など瘢痕が目立つ部位、大きなものでは経口β遮断薬（プロプラノロール）の全身投与が有効で、適応例では専門医と相談の上で薬物療法が行われますjscmfs.org。一方、成人に見られる血管腫としてはチェリー血管腫（老人性血管腫：ドーム状の小さな鮮紅色丘疹）や静脈湖（高齢者の唇などにできる青紫色の柔らかい小結節）が代表的です。これらは良性で放置可能ですが、出血しやすかったり美容的に問題であればレーザー焼灼（例：チェリー血管腫には532nmレーザーなど）や外科的切除を行います。類似疾患として挙げられる**毛細血管拡張性肉芽腫（pyogenic granuloma）**は、外傷などを契機に生じる急速増大する赤色の血管増殖性病変で、易出血性でしばしば潰瘍化を伴いますyuki-hifuka.com。これは厳密には血管腫ではなく良性の血管増殖性の肉芽腫様病変ですが、小さな病変であれば炭酸ガスレーザー等で焼灼し、大きいものや再発例では外科的切除を行いますyuki-hifuka.com（不十分な焼灼刺激では逆に増大することがあるため注意yuki-hifuka.com）。

基底細胞癌（BCC）

中年以降の顔面（特に鼻や目周囲の正中部）に好発する、皮膚では最も頻度の高い悪性腫瘍（皮膚癌）ですyuki-hifuka.com。紫外線曝露が主な誘因で、慢性的な日光曝露部位に発生しますyuki-hifuka.com。病理学的には表皮の基底細胞由来の癌で、局所浸潤性に増殖しますが遠隔転移は極めて稀です。臨床的には、初期には真珠様光沢をもつ小丘疹として出現し、次第に黒色調の不整形な結節へと拡大することがありますyuki-hifuka.com。表面には毛細血管拡張（テラジークタジア）がよく見られ、中心部が潰瘍化・出血して痂皮を付着することもあります（いわゆる鼠咬傷潰瘍）yuki-hifuka.com。色素を多く含むタイプではメラノーマや脂漏性角化症との鑑別が問題になることがあります。確定診断には生検での病理組織検査が必要です。治療は外科的切除が原則で、病変の悪性度や大きさ・部位に応じて切除マージンを確保します（通常3～5mm以上、浸潤傾向が強いタイプではそれ以上）。顔面のBCCでは再発を防ぎつつ組織温存を図る目的でMohs顕微鏡下手術を検討します。手術が困難な場合や浅在性の小病変に限り、イミキモドクリームの外用や凍結療法、光線力学的療法(PDT)、放射線治療などの非外科的療法も行われます。切除後は病理検査で断端陰性（取りきれている）を確認し、術後も定期的な経過観察を行います。なお基底細胞癌はGorlin症候群（基底細胞母斑症候群）では多発・若年発症することが知られています。

基底細胞癌（鼻翼部に生じ色素沈着と潰瘍を伴う結節性病変）。基底細胞癌では病変部に毛細血管拡張が認められ、光沢のある半球状の小腫瘤として発生し、増大すると中央が潰瘍化する傾向がありますyuki-hifuka.com。早期発見・治療により局所制御は可能ですが、放置すれば骨や軟骨を破壊し得るため注意が必要です。

脂腺増殖症

中年以降の顔面（額や頬）によく見られる良性の皮膚付属器腫瘍で、皮脂腺の過形成による小丘疹ですyuki-hifuka.com。直径は数mm程度で、黄白色～黄色の扁平な丘疹として散在し、表面中央に臍窩状の凹み（臍窩、中心陥凹）を呈するのが特徴ですyuki-hifuka.com。触診上は柔らかく無痛性で、基本的に自然消退することはありませんyuki-hifuka.com。良性で治療の必要はありませんが、見た目が気になる場合は炭酸ガスレーザーによる焼灼や電気焼灼・キュレttageで隆起部を除去することが可能ですyuki-hifuka.com。時に光治療（フォトダイナミックセラピー）や外用薬、経口イソトレチノインの内服で多発病変を縮小させる試みも行われますaafp.orgaafp.org。鑑別診断で注意すべきは基底細胞癌との区別です。脂腺増殖症は小さく多発し黄白色調で長期にわたり大きさが不変ですが、基底細胞癌は通常単発で紅色～黒色調、徐々に拡大傾向があり、表面の血管分布も不規則に走行します（脂腺増殖症では均一な小血管が腫瘍内の小葉間に見られる）aafp.orgaafp.org。臨床的に紛らわしい場合には一部をシェーブ生検して病理鑑別することもありますaafp.org。

汗管腫

主に若年成人の女性に好発する良性腫瘍で、エクリン汗腺の導管部由来の腫瘍ですyuki-hifuka.com。下眼瞼の皮下に米粒大（数mm大）の皮膚色～やや褐色調の半球状隆起が多発するのが典型的所見ですyuki-hifuka.com。思春期以降に徐々に数が増える傾向があり、通常は無症状です。多発する場合は両側の下まぶたに多数の小丘疹がびまん性に存在し、一見してぶつぶつとした質感を呈します。良性で治療の必要はありませんが、美容目的で治療する場合は炭酸ガスレーザーによる蒸散が一般的ですyuki-hifuka.com。大きいものや限局した少数の病変では外科的切除も行われますyuki-hifuka.com。再発し得るため、複数回の治療を要することがあります。鑑別診断としては、類似の部位にできる稗粒腫（こちらは白色で内容が角質）や、扁平な黄色斑である眼瞼黄色腫などが挙げられます。

下眼瞼に多発した汗管腫（両側の下まぶたに小さな皮膚色丘疹が散在）。汗管腫はエクリン汗腺の導管部の細胞増殖による良性腫瘍で、このように思春期以降の女性の下眼瞼に多数発生することが多いですyuki-hifuka.com。病変は良性で小さいため経過観察も可能ですが、患者の希望が強い場合にはCO2レーザーによる蒸散治療などを行いますyuki-hifuka.com。

皮膚線維腫（DF）

線維芽細胞の増殖による良性真皮腫瘍で、四肢（特に下腿）によく発生しますが、顔面にも稀ながら生じることがあります。径5～10mm程度までの硬い結節で、色調は茶褐色から紅褐色を呈し、表面がやや平滑または若干陥凹して見えることがありますyuki-hifuka.com。周囲より色素沈着していることも多く、一見ほくろや黒色腫との鑑別が問題になる場合があります。触診上、病変部をつまむと中央部が窪む**陥凹徴候（ダンプリング徴候）が見られるのが特徴で、診断の助けになりますaafp.org。通常、自覚症状はなく経過は安定していますが、まれに掻痒感や圧痛を生じることがありますyuki-hifuka.com。良性病変のため治療の必要はありませんが、刺激で痛みが出る場合や鑑別のためには外科的切除が行われますyuki-hifuka.com。病理組織学的に類似の皮膚線維肉腫様疣贅（DFSP）**とは異なり転移の心配はありませんが、急に多数の皮膚線維腫が発生した場合は免疫低下（HIV感染症や自己免疫疾患）との関連が報告されていますaafp.org。

皮膚転移（皮膚への転移性腫瘍）

他臓器の悪性腫瘍が皮膚に転移した病変です。頻度は高くありませんが、肺癌・乳癌・大腸癌など様々な癌が皮膚に転移をきたす可能性がありますdermnetnz.orgdermnetnz.org。顔面に出現する場合、原発巣としては頭頸部の癌や肺癌、悪性黒色腫の皮膚転移などが考えられます。典型的には急速に出現する無痛性の硬い皮下結節として現れ、数個～多数の結節が比較的短期間に生じることがありますdermnetnz.org。大きさは様々ですが、数ミリから数センチに及ぶこともあり、皮膚色～赤色を呈し、悪性黒色腫由来では青黒い色素沈着を伴う場合もありますdermnetnz.org。表面は潰瘍化したり出血することもありますdermnetnz.org。多くは原発癌の末期にみられる所見ですが、まれに皮膚転移が初発所見となることもありますdermnetnz.org。治療は原発疾患の治療（化学療法や分子標的薬、放射線治療など全身治療）が主体となり、皮膚病変自体には症状に応じて外科的切除や局所放射線照射、局所薬物療法（例えば乳癌皮膚転移のカルシノーマエリジンパルスに対する薬剤注入）などを行う場合があります。皮膚転移が示唆された場合は速やかに全身精査を行い原発巣検索と病期評価を行います。残念ながら皮膚転移が発見された時点で全身的に癌が進行しているケースが多く、予後不良因子と考えられますdermnetnz.org。

3. 鑑別診断のポイント

顔面の小腫瘤では視診（色調・形態）と触診（硬さ・可動性・圧痛）の情報が鑑別に極めて重要ですjscmfs.org。以下に主な鑑別点を整理します。

• 皮膚付着の有無（開口部の確認）: 病変の中央に黒い点状の開口部（punctum）が認められる場合、粉瘤（表皮嚢腫）の可能性が高く、脂肪腫との鑑別に有用ですaafp.org。脂肪腫には皮膚との交通がなく開口部はありません。また粉瘤では皮膚と癒着しているため皮膚ごと可動しますが、脂肪腫は皮下で滑らかに動き皮膚とは独立に可動しますaafp.org。
• 圧迫時の陥凹（ダンプリング徴候）: 指で病変部を挟むように圧迫した際、中央部がへこむ**陥凹（dimple）**を示す場合は皮膚線維腫が示唆されますaafp.org。逆にこの所見がなく急速に大きくなる皮下結節の場合、鑑別には皮膚線維肉腫様疣贅（DFSP）なども考慮が必要です。
• 色調: 腫瘤の色も重要な手掛かりです。黒色～茶色の色素斑状ないし結節は脂漏性角化症や母斑細胞母斑（ホクロ）を考えますが、不整で色調が濃淡混在する病変は悪性黒色腫など悪性も念頭に置きます。光沢のある紅色～肌色の半球状丘疹で表面に血管が透見されるものは基底細胞癌に典型的ですyuki-hifuka.com。黄色調の扁平丘疹で中央臍窩を伴えば脂腺増殖症を示唆しますyuki-hifuka.com。鮮紅色でやや柔らかく圧すると色が一時的に消退（圧迫試験陽性）する結節は血管腫や血管奇形を示唆します。暗赤色で表面に痂皮を付着する易出血性結節は毛細血管拡張性肉芽腫が疑われます。
• 硬さと可動性: 触診で軟らかく可動性良好な皮下腫瘤は脂肪腫の可能性があります。一方、弾性硬～硬で可動性が限局され皮膚に付着する感じがあれば粉瘤が示唆されますaafp.org。石灰化上皮腫（毛母腫）のように触れると石のように硬い例もありますyuki-hifuka.com。圧痛の有無も参考になります。多くの良性腫瘍は無痛ですが、神経由来の腫瘍（神経鞘腫や神経線維腫）は圧痛を伴うことがありますyuki-hifuka.com。炎症を伴う粉瘤や膿瘍は自発痛・圧痛ともに強いです。血管腫の一部（血管脂肪腫やグロムス腫瘍など）は疼痛を主訴とすることがあります。
• 経過のスピード: 急速に数週間～1ヶ月で増大する腫瘤は要注意です。良性腫瘍は通常ゆっくりとした経過をとるため、急速増大する場合は悪性腫瘍（有棘細胞癌や悪性黒色腫、皮膚転移など）や、一見良性に見えるが実は増殖能の高い腫瘍（ケラトアカントーマや急性増殖期の血管腫、化膿性肉芽腫など）を考慮しますyuki-hifuka.com。逆に長年大きさが変わらず経過しているものであれば良性の可能性が高いですが、鑑別として稀な転移性病変（特に乳癌の皮膚転移は硬く慢性的に存在し皮膚線維症様を呈することがあります）も頭の片隅に置きます。
• 患者背景と部位: 若年者の眼瞼周囲なら汗管腫や稗粒腫、中年男性の額なら脂腺増殖症、高齢者の鼻なら基底細胞癌、といったように患者の年齢・性別や好発部位も診断の手がかりですyuki-hifuka.comyuki-hifuka.com。また、既知の悪性腫瘍患者に新たな皮下結節が出現した場合は皮膚転移を考えます。全身性疾患との関連では、皮膚線維腫が多数出現する場合は免疫不全を、若年者の顔面多発血管線維腫は結節性硬化症を、Gardner症候群では多数の表皮嚢腫をきたすことが知られていますaafp.org。こうした背景も診断のヒントになります。

4. 臨床症状および肉眼的所見

自覚症状: 顔面の小腫瘤の多くは無症状で、患者は主に外観の変化（隆起や変色）に気づいて受診しますaafp.org。良性腫瘍はゆっくりと長年変化なく存在することも多く、痛みやかゆみなどの症状は通常ありません。ただし例外もあり、脂漏性角化症はときに掻痒を伴うことがありyuki-hifuka.com、粉瘤は炎症を起こすと痛みや圧痛を生じますyuki-hifuka.com。血管腫は表面の潰瘍化があれば出血や痛みを伴い得ますし、悪性腫瘍では周囲組織への浸潤により鈍い痛みや知覚異常を感じる場合があります（ただし基底細胞癌は進行しても疼痛を伴わないことが多いです）。神経系由来の腫瘤（神経鞘腫など）は触れると放散痛が出ることがありますyuki-hifuka.com。

肉眼的所見: 腫瘤の大きさは数mmから1～2cm程度まで様々ですが、顔面では小さいうちに気付くことが多く、大部分は1cm未満です。形状はドーム状隆起（例：脂漏性角化症、軟性線維腫）、球状結節（例：粉瘤、脂肪腫、基底細胞癌）、扁平隆起（例：眼瞼黄色腫、初期の日光角化症）など多彩です。境界明瞭なものが多いですが、悪性病変ではしばしば不明瞭になります。皮膚表面の変化にも注目します。表皮由来の腫瘤では表面が角化してざらついたり、毛穴の閉塞による黒点が見られますaafp.org。真皮深部や皮下の腫瘍では表面の皮膚は正常で、下から盛り上がるように見えます。色は先述の鑑別ポイントの通り、内容物や血流によって決まります。脂肪を多く含むものは黄色味を帯び、メラニンを含むものは茶色～黒色、血液に富むものは赤～紫色ですdermnetnz.org。血管病変ではガラス板で押すと色が消退する（Positive diascopy）所見が参考になります。圧迫や牽引による変化: ダーモスコピーや拡大鏡で見ると、脂漏性角化症では表面に角質嚢胞（milia様嚢腫）や角栓（comedonal opening）が点在し、基底細胞癌では樹枝状血管や青灰色小斑点構造が観察されます。皮膚線維腫は前述のように摘むと陥凹する徴候が肉眼でも確認できますaafp.org。また、嚢胞性病変では圧迫すると内容が一部排出して減圧する場合があります（稗粒腫や粉瘤で見られる）。複数病変の有無: 脂漏性角化症や脂腺増殖症、汗管腫などは多発しやすいのに対し、基底細胞癌は通常単発です。多発するかどうかも所見上のポイントとなります。

5. 画像診断（超音波・MRI・ダーモスコピー等）

ダーモスコピー（皮膚鏡）: 非侵襲的に皮膚表面の構造を拡大観察できる道具で、顔面の小腫瘤の鑑別に有用です。ダーモスコピーは肉眼では見えない表皮・真皮上層の構造を観察でき、良性腫瘍か悪性腫瘍かの判断精度を向上させますaafp.org。例えば、基底細胞癌では樹枝状の血管拡張や青灰色球状構造が見られ、脂漏性角化症では表面に白色の角質嚢胞や黒点状の角栓が散在し、脂腺増殖症では黄色調の小葉構造と中心陥凹が観察されます。またダーモスコピーは皮膚癌の早期発見にも有用であり、熟練した臨床医であれば悪性黒色腫や基底細胞癌をはじめとする悪性病変の鑑別感度を高めることが報告されていますaafp.org。ただし正確な判読にはトレーニングが必要で、非専門医が安易に用いると誤診のリスクもありますaafp.org。

超音波検査（エコー）: 高周波数（20MHz以上）のプローブを用いる皮膚科用超音波は、皮膚～皮下数センチの腫瘤の状態をリアルタイムに評価できます。腫瘍の大きさ・深達度・内部構造がわかり、嚢胞性か充実性かの鑑別に極めて有用です。例えば粉瘤は均一な低エコー～中等エコー内部に高エコー点（ケラチン片）を伴い後方エコー増強を示すことが多い一方、脂肪腫は皮下脂肪と同程度のエコーで後方エコー減弱傾向、内部に線状の隔壁構造が見えることがあります。また血管腫はカラードプラで内部血流信号が確認できます。超音波は非侵襲的で繰り返し可能なため、まず施行しやすい画像診断として有用です。高分解能エコーでは皮下腫瘤や周囲構造の詳細な描出が可能でありaafp.org、特に顔面の小腫瘤では術前に深達度を評価して重要構造（神経・血管）との位置関係を把握するのにも役立ちます。

MRI・CT: 一般に顔面の数cm以内の小腫瘤診断ではエコーやダーモスコピーで足りることが多いですが、以下の場合にMRIやCTを併用します。(1) 悪性を疑う場合：骨浸潤の評価や、軟部組織内での広がりを詳細に確認するためMRI/CTが有用ですaafp.org。例：有棘細胞癌で深部組織浸潤が疑われる際や、脂肪腫と脂肪肉腫の鑑別に画像所見が必要な場合aafp.org。(2) 血管奇形の評価：前述の通り血管系の異常ではエコーや造影MRIで血流動態を評価し、必要に応じて血管造影検査を行いますjscmfs.org。(3) 手術計画：顔面でも特に深部（例：耳下腺内の腫瘍、顔面骨に接する腫瘤など）はMRI/CTで位置関係を把握します。小腫瘤の場合、MRIでは脂肪抑制T2強調像で病変が周囲とコントラストよく描出されることが多いです。X線撮影: 石灰化を伴う病変（石灰化上皮腫や骨軟骨腫など）では単純X線で石灰化影を見ることがありますが、顔面の軟部腫瘤ではあまり出番はありません。

病理組織検査: 画像診断ではありませんが、鑑別が難しい場合や悪性疑いが少しでもある場合、**皮膚生検（切開・切除生検）**による組織診断が最も確実かつ重要ですotaka-law.com。小腫瘤であればそのまま生検兼治療として摘出してしまうことも推奨されます。悪性を見逃さないために、臨床像と経過から少しでも疑わしければ積極的に病理検査を行う姿勢が望まれますotaka-law.com。

6. 治療法：観察・外科的切除・レーザー治療・冷凍凝固・薬物療法など

経過観察: 良性で症状がなく、患者も強く除去を希望しない小腫瘤は経過観察が可能です。例えば少数の脂漏性角化症、脂腺増殖症、汗管腫、皮膚線維腫、静止期の小さな血管腫などは経過観察とし、変化が出た場合に再評価します。ただし、患者が美容的に非常に気にしている場合や鑑別上悪性の可能性が否定できない場合には、積極的治療や病理検査を考慮します。

外科的切除（手術療法）: 多くの腫瘤にとって根治的で確実な治療です。局所麻酔下に腫瘤を切除し、必要に応じて周囲に数mmの正常組織を含めて摘出しますjscmfs.org。摘出後は病理組織検査で診断の確定と切除断端の確認を行います。良性腫瘍であれば腫瘤直上を小切開し摘出、悪性腫瘍では原則として腫瘍径＋安全マージンで紡錘形切開して縫合しますjscmfs.org。顔面では可能な限りしわラインに沿った切開や美容的縫合を心掛けます。特殊な外科療法として、顔面の皮膚悪性腫瘍にはMohs顕微鏡下手術（術中に病理確認しながら徐々に切除範囲を決める方法）が適応になることがあります。小さな良性腫瘍（<5mm程度）であれば、パンチ切除やシェービングで取り除くこともあります。

レーザー治療: 炭酸ガスレーザー（CO₂レーザー）は蒸散作用により浅い皮膚病変を除去するのに適しています。汗管腫や稗粒腫、脂漏性角化症、小型の基底細胞癌（表在型）などに用いることがあります。また血管レーザー（585nm/595nmパルス染料レーザーや532nm KTPレーザーなど）は赤色病変に選択的に作用し、乳児血管腫の増殖抑制や毛細血管奇形の治療に使われますjscmfs.org。血管腫では複数回の照射が必要になることが多いですが、切除せずに病変を目立たなくする利点がありますjscmfs.org。レーザー治療はいずれも瘢痕や色素沈着が比較的少ない反面、深部の病変や大きな腫瘤には不向きです。

冷凍凝固療法（凍結療法）: 液体窒素などによる凍結破壊で、小腫瘤を治療します。主に脂漏性角化症（老人性疣贅）やウイルス性疣贅、皮膚線維腫などの浅在性の良性腫瘍に適用されますaafp.org。施術は簡便で麻酔も不要ですが、色素沈着や脱色素斑などの副作用があり、特に色素沈着しやすい肌では注意が必要ですaafp.org。例えば日本人を含む有色人種では、顔面の治療に凍結療法を行うと色抜けを生じ美容的問題となり得ますaafp.org。そのため顔面では安易に凍結療法を使わず、他の方法（切除やレーザー）を検討することも多いです。また凍結療法は深達度の制御が難しく、根治性も病変によっては不確実なため、確実に治したい場合や悪性の可能性が否定できない場合には避けます。

薬物療法: 全身もしくは局所への薬剤治療です。代表例として、βブロッカー内服（プロプラノロール）は乳児血管腫の増殖抑制・退縮促進に著効を示し、眼瞼や鼻など重要部位の血管腫に用いますjscmfs.org。局所注射療法としてケロイド様の血管腫やリンパ管奇形に硬化剤注入を行うこともありますjscmfs.org。悪性腫瘍では免疫療法（免疫チェックポイント阻害薬）や分子標的薬の全身投与が行われるケースもありますが、顔面の小腫瘤の範疇では希です。皮膚疾患に特徴的な局所療法として、外用薬による治療があります。例えば浅い基底細胞癌には免疫賦活剤イミキモドクリーム（5%）の外用が保険適用されており、手術困難例で使われます。また日光角化症やBowen病といった表皮内腫瘍（顔にできやすい早期皮膚癌）には5-FUクリームやIngenol mebutateゲルの外用が行われます。局所ステロイド注射は、炎症性の粉瘤（腫脹の軽減目的）や肥厚性瘢痕の抑制に利用されますaafp.org。経口レチノイド（イソトレチノイン）は脂腺増殖症が多発し重度な場合に縮小を期待して使用されることがありますaafp.orgaafp.org（国内未承認）。いずれの薬物療法も適応を慎重に判断し、副作用や全身管理に留意して行います。

7. 治療の選択基準と美容的配慮

治療適応の判断: 小腫瘤に対する治療方針は、(a)腫瘍が良性か悪性か、(b)患者に症状があるか（疼痛・出血・機能障害など）、(c)患者がどの程度美容上気にするか、によって決まります。悪性の疑いがある場合や明らかに悪性と判明した場合、根治を目的としてできるだけ早期に外科的切除を行うのが原則ですjscmfs.org。良性であっても、感染のリスクがある粉瘤や自壊・出血しやすい血管腫、大きくなりうる脂肪腫などは、症状がなくとも予防的に切除を提案することがあります。一方、完全に良性で成長の見込めない病変（例：皮膚線維腫、稗粒腫、脂腺増殖症など）は、患者が気にしていなければ経過観察とし、本人が希望する場合のみ治療する方針でも問題ありません。特に顔面の場合、治療そのもの（切除による瘢痕など）が新たな美容上の問題を生む可能性があるため、「治療しない」という選択肢も含めて患者と十分協議します。

治療法の選択: 治療が必要と判断した場合でも、方法はいくつか選択肢があります。基本的には確実に根治させたい場合は外科的切除が第一選択ですが、顔面では瘢痕を最小限にする目的でレーザーや凍結、高周波焼灼などの低侵襲治療を選ぶこともありますaafp.org。たとえば直径数ミリの脂漏性角化症や老人性血管腫は、メスで切除するより液体窒素で凍結した方が傷も残らず手軽です。ただし前述のとおり色素沈着などのリスクもあるため、肌質も考慮しますaafp.org。レーザー治療は出血が少なく細かな病変に適していますが、一度に広範囲・多数の病変を治療するには不向きであり、複数回施術が必要になることも説明しますjscmfs.org。病理検査が必要なケース（悪性の可能性など）では、組織破壊型の治療（レーザー・焼灼・凍結）は避け、外科的切除または切開生検を選択するのが鉄則ですotaka-law.com。

美容的配慮: 顔面は常に露出する部位であり、治療に際しては審美的な結果も重視すべきです。外科的切除を行う場合、可能な限り皮膚の自然なシワ線（例えば額の横ジワ、目尻の笑いジワ、鼻唇溝など）に沿って切開し、瘢痕を目立ちにくくする工夫をします。縫合には細い糸を用い、早めに抜糸して瘢痕肥厚を予防します。場合によっては形成外科的手技（皮弁形成や局所によるデザイン）を取り入れます。大きめの血管腫などでは、切除すると広範な植皮が必要になるケースでは、瘢痕のことも考慮してまず薬物療法や塞栓術で縮小を図る戦略もあります。レーザー治療では、照射パワーと回数を調整し、一度に無理に全部治そうとして強く当てすぎないよう配慮します。肌質への影響も考え、色素沈着しやすい人には強い炎症を残す治療を避ける、ケロイド体質の人にはできるだけ瘢痕を小さく留める、といった個別配慮が必要です。例えばスキンタイプの濃い患者では、凍結療法よりも電気メスやレーザーの方が色素変化が少ないため推奨されますaafp.org。また目周囲の病変では凍結による周囲組織への影響が出やすいため慎重に検討し、場合によっては専門医へ依頼しますaafp.org。最終的に、患者の希望（と懸念）をよく聞き、医学的妥当性と美容面のバランスを取った治療法を一緒に決定することが重要です。

8. 合併症・再発リスクとその管理

治療に伴う合併症: 顔面の小腫瘤治療では、手技に応じたリスクがあります。外科的切除では出血・感染・創離開・瘢痕形成といった一般的合併症のほか、部位によっては顔面神経や三叉神経枝の神経損傷のリスクがあります。特に耳周囲やこめかみの深部腫瘤を切除する際は、顔面神経の枝を傷つけないよう細心の注意が必要です。レーザー治療や凍結療法では、施術後に色素沈着や色素脱失、一時的な紅斑・浮腫が生じることがあります。これらは通常数週間～数ヶ月で軽快しますが、色素変化が長引く場合はハイドロキノン外用やレーザートーニング等で対処することもあります。電気焼灼では焦げ臭や軽度の疼痛がありますが、重大な合併症は稀です。ただし過度に深く焼きすぎると瘢痕が陥凹したり肥厚したりする可能性があります。局所注射療法では内出血や一過性の浮腫がみられる程度ですが、硬化療法では塞栓症状に注意が必要です。

再発リスク: 良性腫瘍は基本的に完全に摘出すれば再発しませんが、不完全切除だった場合は再発し得ます。特に粉瘤は嚢胞壁の一部でも残るとしばしば再発しyuki-hifuka.com、前回手術の瘢痕部位に再び腫瘤が生じます。初回摘出時に全摘困難だった症例や、炎症後に癒着が強く残存しやすい症例では、再発リスクが高いため注意深く経過を追います。脂肪腫も基本的には摘出すれば再発しませんが、多発傾向のある体質では別の部位に新生してくることがあります。血管腫は乳児血管腫の場合自然退縮しますが、完全に消えずに一部血管拡張が残ったり、瘢痕を形成することがあります。レーザー等で治療してもまた血流が再開して赤みが戻るケースもあり、追加照射が必要になることがあります。基底細胞癌や有棘細胞癌といった悪性腫瘍では**断端陽性（取り残し）だった場合に局所再発します。特に基底細胞癌は局所再発を繰り返すと浸潤が強くなり、いわゆる“破壊型”**と呼ばれる制御困難な状態になり得るため、初回治療での確実な切除が大切ですyuki-hifuka.com。一方で基底細胞癌は転移が稀とはいえ、長年の放置で再発を繰り返す間に広範囲に組織破壊が進行し、機能障害をきたす例もあります。患者が高齢で手術適応が無く放射線治療を選択した場合も、後に照射抵抗性の再発をきたすことがあります。悪性黒色腫やMerkel細胞癌などは早期でも転移リスクが高く、治療後も長期にわたり定期的なフォローアップが必要です。

再発・合併症への対処: 再発を防ぐには初回治療の質が重要です。可能な限り腫瘍を取り残さないよう適切なマージン設定・手技選択を行い、病理で確認します。再発が判明した場合は、悪性であれば速やかに再手術や追加治療を行います。粉瘤など良性腫瘍の再発は、炎症がなければ再度の摘出術で対応し、前回以上に慎重に全摘出を期します。合併症については、予防と早期発見が肝要です。術後感染予防に適切な抗生剤投与や創処置を行い、出血リスクが高い部位ではドレーン留置や圧迫止血を検討します。神経損傷のリスクがある部位では術前に走行を予測し、電気メスの使用を最小限にするなど対策します。万一、術後に顔面神経の麻痺や知覚鈍麻が生じた場合、ステロイド投与や神経鞘保護剤の投与を検討し、神経内科や形成外科と連携します。瘢痕が肥厚した場合はステロイド外用・テープや局所注射、圧迫療法を行い、必要なら瘢痕修正術を検討します。色素沈着にはハイドロキノンやトレチノインの外用、Qスイッチレーザー治療など、美容皮膚科的アプローチでケアします。患者への十分な説明とフォローアップ体制を整え、再発や合併症が生じた際には速やかに適切な対処を行うことが大切です。

フォローアップ: 良性腫瘍で治療完了したものについては、通常抜糸時や1〜数ヶ月後に瘢痕の状態を確認し終了とします。ただし、患者自身にも同部位や他部位に再発・新生がないか留意するよう指導します。悪性腫瘍の場合は少なくとも術後2〜3年間は定期的に診察し、局所の再発やリンパ節転移のチェック、ダーモスコピーでの他部位スクリーニングなどを継続します。特に黒色腫や進行期の皮膚癌では長期の経過観察が必要となります。

9. 医療訴訟や説明責任に関連する注意点

診断遅れ・誤診によるリスク: 顔面の小腫瘤診療において、最も留意すべきは悪性腫瘍の見落としです。良性と思い込んで長期間放置し、実は悪性だったというケースでは、患者の生命に関わる重大な結果を招き得ます。実際に、足底の悪性黒色腫をイボ（尋常性疣贅）と誤診し約2年近く治療が遅れ、全身転移後に患者が死亡した事例では訴訟に発展していますotaka-law.com。このようなケースでは、医師の過失（生検等の必要な検査を怠ったこと）が問われ、賠償責任が認められる可能性があります。特に顔面は見た目が似た良性腫瘍が多く紛らわしい部位ですが、「経過中におかしいと感じたらすぐ生検する」「少しでも悪性の可能性があれば専門医に紹介する」といった対応を怠ると、結果的に大きな過失と見なされる恐れがありますotaka-law.com。医師は常に最悪のシナリオ（悪性の可能性）を念頭に置き、必要な検査・対応をタイムリーに行う義務がありますotaka-law.com。

インフォームドコンセントと記録: 美容皮膚科領域では、患者の期待値が高いことも多く、治療による瘢痕・色素沈着などのリスクをどこまで事前説明したかが問題になることがあります。治療前には、考えられる診断（鑑別診断）と各々の治療オプション、その利点・欠点・副作用を詳しく説明し、患者の同意（インフォームドコンセント）を得ることが不可欠です。説明内容はカルテに記載し、可能なら同意書を作成して署名をもらいます。特に手術では「瘢痕が残る可能性」「神経障害のリスク」「再発の可能性」「病理検査の必要性」を説明し、患者の理解を確認します。美容目的の治療（レーザーやケミカルピーリング等含む）でも、「完全に跡が消える保証はない」「かえって悪化するリスクもゼロではない」ことを正直に伝え、過度な期待を与えないようにします。説明不足によるトラブル（説明義務違反）は訴訟で争点となりやすいため、些細に思えるリスクも含め丁寧に説明するに越したことはありませんjstage.jst.go.jp。

病理検査と診断責任: 小腫瘤を切除した場合、必ず病理組織検査に提出し、良悪の確認をとることが標準的対応です。万一悪性であった場合でも、組織検査で見逃さず追加治療につなげられれば適切な医療と言えます。逆に切除したのに病理に出さず、後日再発した病変が実は悪性だった、と判明すると重大なミスになります。また、病理結果が良性であっても患者には結果を説明し安心させるとともに、レポートは必ず保管します。複数の腫瘤を一度に切除する際には、検体の取り違えによる誤診断を防ぐため、それぞれ別の容器に入れラベルする（例えば左右で取った粉瘤を同一容器に入れない）といった基本ルールを守りますaafp.org。

術後フォローと対応: 患者から治療後に何らかのクレームが生じた場合も、誠意を持って対応します。例えば「傷痕が思ったより目立つ」「色素沈着が残った」などの不満が出たら、追加の処置（瘢痕修正や美白剤処方など）を検討し、できる範囲で対策します。もし医療ミスが疑われる場合（例：取り違え、取り残し、明らかな診断ミス）には、隠さず事実を開示し謝罪・補償の話し合いに臨むことが望ましく、早期解決につながります。患者との信頼関係を保つことが最終的に訴訟予防にもつながるため、コミュニケーションを丁寧に行い、不安や疑問に真摯に答える姿勢が重要です。

専門医への紹介: 顔面の複雑な病変、大きな腫瘍、悪性が強く疑われる場合など、自身の経験や設備で対応が難しいケースは、躊躇せず皮膚科腫瘍専門医や形成外科専門医に紹介することも責任ある対応です。適切なタイミングでの紹介は結果的に患者の利益となり、医師自身の法的リスク軽減にもつながります。

以上、顔面の小腫瘤に関する定義から診療上のポイント、治療戦略、そして医療安全上の留意点まで包括的に述べました。美容皮膚科医は審美性と安全性のバランスを取りつつ、根拠に基づいた最新の知見を踏まえて診療に当たる必要があります。顔面の小腫瘤は頻度が高いテーマであり、本稿が日々の臨床と患者説明の一助となれば幸いです。

参考文献: 最新の皮膚科学・形成外科学のガイドラインや総説論文、専門書（日本皮膚科学会ガイドライン2025jscmfs.org、臨床皮膚科アップデート2024、形成外科学レビュー2023 など）、Dermatology関連ジャーナル記事dermnetnz.orgaafp.org、国内外の学会発表資料および筆者の臨床知見を総合して作成しました。